По пътя на излекуването… Съвременни терапевтични възможности на клиничната хематология

През последните 3 десетилетия се натрупаха значителни теоретични данни в познанията ни за биологията на малигнените заболявания на кръвта и кръвотворните органи. Неконтролируемата пролиферация, блокирана матурация и изключената програма за клетъчна смърт (апопотоза) обясниха в патогенетичен аспект пълното биологично превъзходство и практическо безсмъртие на мутиралата клетъчна линия.

Нещо повече – разгаданите интимни механизми на онкогенезата се превърнаха в терапевтичен таргет. Появиха се нови лекарствени продукти, чиито уникален механизъм на действие няма нищо общо с бруталното въздействие на конвенционалната химиотерапия. Т. нар „таргетна” или строго специфична терапия подтиска неоплазийния растеж или чрез свързване със специфични рецептори на злокачествената клетка с последствена деструкция ( т. нар моноклонални антитела ) или блокира специфични белтъчни субстанции, т. нар. сигнални трансдюсери, с директно или индиректно отношение към клетъчните пътища, които контролират преформираните пролиферация, матурация и апоптоза.

В диагностичен и терапевтичен аспект клиничната хематология направи гигантски скок и навлезе устремно в молекулярната ера. Чрез прецизната съвременна диагностика на базата на имунохистохимията, костномозъчната и периферна флоуцитометрия, класическата цитогенетика и молекулярно-генетичния анализ малигнените хемопатии се стратифицират в най-новите класификационни схеми, като едновременно с това се предопределя терапевтичното поведение чрез т. нар риск-адаптирана за конкретния пациент терапия. Въведе се изключително строга оценка на терапевтичния отговор и неговото мониториране ( т. нар минимална резидуална болест) в цялостната еволюция на болестта. Старите категории за терапевтичен отговор като клинична или хематологична ремисия, отдавна отстъпиха на новите понятия за цитогенетично и молекулярно терапевтично повлияване. А то е напълно възможен и реален факт…

Първото заболяване, при което бе променена представата за фаталния изход на злокачествените заболявания, бе хроничната Ph(Филаделфия) позитивна миелогенна левкемия. Тя е и първото заболяване с разгадан патогенетичен механизъм – пренос на генетичен материал при транслокацията между 9 и 22 хромозома. Образуваният онкопротеин (BCRBL) притежава тирозинкиназна активност и предизвиква неконтролируема пролиферация на Ph (+) гранулоцити с изключена апоптоза. Въвеждането на тирозинкиназните инхибитори (ТКИ) предизвика истинско чудо, непознато в историята на медицината: непостижим досега терапевтичен отговор на неоплазийно по същество заболяване с изчезване на Филаделфийската хромозома при контрол чрез класическа цитогенетика (т. нар пълен цитогенетичен отговор). Възможностите на ТКИ се оказаха още по-големи. При значителен брой от пациентите чрез RTPCRсе установява понижение на молекулярните транскрипти BCRABL с 4-5 log ,т.е постига се т. нар пълен молекулярен отговор. Така няколко таблетки дневно промениха изцяло прогнозата и преживяемостта на болните, като дадоха възможност за пълна професионална, семейна и социална реадаптация при отсътвие на всякакви болестни симптоми. Тези пациенти с доскорошна преживяемост от около 36 месеца уверено поеха по пътя на излекуването…

При 80% от неходжкиновите лимфоми МКА срещу повърхностния рецептор CD20 се оказаха истински магически куршуми. Конюгирани с радиоизотопни елементи или самостоятелно те не само повишиха честотата на пълната ремисия, навлязоха като поддържащо лечение с интермитентна атака и „изчистване”на остатъчните CD20+ лимфомни клетки, но и повишиха значимо преживяемостта.

През 2003/5 г бе разгадано значението за онкогенезата на една клетъчна органела наречена протеазома, за което двама изследователи получават и Нобелова награда. Само 3 г по-късно теоретичното откритие навлиза в клиничната практика с нов клас лекарствени продукти –т. нар.протеазомни инхибитори. Последните заедно с достойния реванш на печално известния през 70-те на миналия век с хилядите вродени малформации Тhalidomideпредизвикаха истински прелом при най-упоритата и резистентна на лечение малигнена хемопатия – миеломната болест. По съвсем нов механизъм, максимално неувреждащ организма, се постига изключително „качествена” пълна ремисия със отсъствие на миеломни кретки в костния мозък и липса на моноклонален парапротеин в серум и и/или урина – резултат възможен само след трансплантация на хемопоетични стволови клетки.

Новите лекарствени продукти в клиничната хематология упорито, но безалтернативно наложиха и промяна на концепцията за повлияване на пациентите. Вече не е непостижимо постигането на най-строго дефинирана пълна ремисия. На преден план излиза нейното консолидиране чрез т. нар клетъчна терапия, т. е. чрез автоложна или алогенна стволовоклетъчна трансплантация. Трансплантационната програма вече не е терапия на отчаянието, а предварително планиран, съкоординиран с таргетната терапия терапевтичен метод. Така бавно и постепенно, но безапелационно съвременните терапевтични възможности превърнаха едни от най-зловещите неоплазии в хронично контролируеми болести, като например захарната болест или хипертонията.

Професор доктор Стефан Горанов, дми

Началник клиника по хематология при УМБАЛ ,,Свети Георги” – Пловдив

Носител на наградата Професор Константин Чилов – 2013 година

Tags: ,

Comments are closed.