Ухапванията на децата най-често стават от змии, пчели, оси, паяци и кърлежи. В повечето случаи ухапванията причиняват отравяния с различна тяжест и прогноза – от лека до фатална. А ухапванията от кърлежи могат да причинят инфекции, които да протекат с тежки усложнения. Само навременното и правилно лечение на децата с ухапвания ще доведе до тяхното бързо оздравяване.
УХАПВАНЕ ОТ ЗМИЯ У нас има четири вида отровни змии, от които най-често срещаните ухапвания са от остромуцунестата пепелянка, която е с триъгълна форма на главата и от усойницата, която е с рогче на главата. Тези змии имат зигзагообразно начупена ивица на гърба. Тяхната отрова се образува в двете слюнчени жлези, които имат форма на торбички и се намират на горната челюст. От тях змийската отрова се излива през отворите на кухите кучешки зъби в раната на ухапването, от където се разнася по лимфен и по кръвен път.
Змийската отрова съдържа съставки като фосфолипаза, аминооксидаза, пептидаза, хиалуронидаза и ацетилхолин, които имат хемотоксично и невротоксично действие. Хемотоксичното действие на отровата може да наруши процеса на кръвосъсирване в двете посоки: с хемолиза и хеморагия в едната и с тромбоза и вътресъдова коагулация в другата. Отровната змия не напада сама човека.
Тя го ухапва само когато той я настъпи или преследва. Ухапванията от змия най-често са по краката и по ръцете и много рядко по главата и шията. Явленията на отравяне настъпват различно време след ухапването. Ако отровата попадне направо в кръвта при ухапване върху кръвоносен съд, отравянето е много тежко и настъпва много бързо. Картината на ухапване от змия се проявява с местни и общи оплаквания. В момента на ухапването се усеща остра пареща болка подобна на тази при убождане.
На мястото на ухапването се виждат две виолетово червени точковидни ранички от отровните зъби на змията с големина от просено до лещено зърно и два успоредни реда от малки точки, които са следи от неотровните зъби на змията. Обикновено до половин час на мястото на ухапването се появява екхимоза (голямо кръвоизливно петно) и кожата там става цианотична (посиняла) от застоя на венозната кръв. Мястото на ухапването е силно болезнено, около него се получава оток, който бързо обхваща целия крайник и преминава на тялото по корема и гръдния кош. Особено силно изразен е отокът в областта на скротума. Почти винаги има регионален лимфаденит.
В някои случаи пътят на отровата се очертава от кръвоизлив по кожата. От един до няколко часа след ухапването настъпват общите оплаквания с влошаване на общото състояние. Наблюдават се неспокойствие, чувство на страх, изпотяване, мускулна слабост. В някои случаи може да се появят оплаквания като гадене, повръщане и болки в корема. В други случаи има кръвотечение от носа, кървене от венците и кървави изпражнения. В много редки случаи се развиват гърчове и анафилактичен (алергичен) шок със спадане на артериалното налягане и помрачаване на съзнанието. Много характерен симптом, доказателство че змийската отрова е проникнала в кръвообращението,е появата на преходна пареза на единия или на двата горни клепача с птоза (спадане) на същите.
За лечението на ухапаното от змия дете трябва да се вземат мерки като за предстоящо отравяне. Незабавно след ухапването, дори когато още липсват местни и общи оплаквания трябва да се окаже спешна помощ. След обработване на раната със спиртен или риванолов разтвор се поставя стерилна марля и превръзка. За да се забави разнасянето на отровата се прави обездвижване на ухапания крайник чрез шиниране, включващо двете съседни на ухапаното място стави. Със същата цел може да се направи пристягаща превръзка над мястото на ухапването, която се отпуска през 30 минути. За забавяне разнасянето на отровата чрез свиване на кръвоносните съдове от студено, на мястото на ухапването може да се постави торбичка с лед.
Раната на ухапването не бива да се изсмуква, изстисква или разширява поради опасност от инфектиране. При наличие на алергична симптоматика се прави гликокортикоид урбазон в доза 1мг/кг венозно или мускулно. Ухапването от змия обикновено протича благоприятно. Рядко пъти когато е в областта на главата и шията то може да завърши фатално. Затова ухапаното от змия дете се поставя в легнало положение с извита в страни глава и се транспортира незабавно до 1 час от инцидента в болнично заведение, където след прецизиране се инжектира противозмийски серум мускулно и около мястото на ухапването.
УЖИЛВАНЕ ОТ ПЧЕЛА И ОСА
Ужилванията от пчела и оса се срещат най-често през лятото и есента. Те стават по откритите части на тялото-крайниците, лицето и шията.Обикновено са единични, но се срещат и повече от едно до десетки ужилвания. Наблюдават се ужилвания и в устната кухина когато пчелата попадне в нея заедно с пчеления мед. Ужилването от пчелата е с по-тежка картина отколкото това на осата защото пчелата оставя жилото си в кожата. Пчелата не е агресивна, тя жили само когато е застрашена.
Осата пък е агресивна и то особено през есента, когато гнездото й се пренасели. Отровата на пчелата е с кисела реакция, а тази на осата – с алкална. Този факт има значение при лечението на ужилванията. Отровата на пчелата съдържа стеариноподобно вещество, което е с невротоксично действие и хистамин, който има токсоалергично действие. При ужилването от пчела и оса детето определя кога точно е станало ужилването по силната убождаща болка която е изпитало. А при ухапването от кърлеж детето не може да каже кога е станало защото при него не е имало болка.
При ухапване от паяк „черна вдовица” има силна убождаща болка на мястото на ухапването и характерните генерализирани мускулни крампи по цялото тяло и корема. На мястото на ужилването от пчела и оса много бързо се появява зачервяване на кожата, придружено от сърбеж, парене и оток, които обикновено продължават няколко дни. При единично ужилване по крайниците и таза се получава малка червена сърбяща папула на големина от лещено до грахово зърно, която изчезва спонтанно за няколко часа до 1-2 дни.
При многобройни ужилвания по тялото от рояк пчели се получават розови силно сърбящи уртики, които са леко надигнати над кожата, имат различна форма и големина и могат да се сливат помежду си. При ужилване в областта на езика и в устната кухина се получават оток на езика, оток на ларинкса и бронхоспазъм, които силно затрудняват дишането. При ужилване в областта на главата и лицето за няколко минути от ужилването се появява оток на лицето, който бързо обхваща клепачите, устните, езика и шията. Този оток е с бледорозов цвят, мек, неболезнен и леко сърбящ. Нарича се оток на Квинке и много прилича на нефротичния оток.
Той обикновено предшества появата на анафилактичния (алергичния шок). Почти винаги при многобройни ужилвания в областта на главата и шията или при единично ужилване, но с попадане на отровата директно в кръвоносен съд (най-често в югуларната вена) настъпва животозаплашващият анафилактичен шок. Обикновено той започва постепенно след 20-30 минути до 1-2 часа от ужилването, но макар и много рядко може да настъпи свръхостро веднага след ужилването и да завърши за 5-10 минути със смърт.
Свръхостро протичащият анафилактичен шок се среща при ухапвания на децата с данни за атопия (фамилност и други алергични прояви в миналото). В картината на ранния стадий на анафилактичния шок непосредствено след ужилването се появяват симптоми на остра сърдечно-съдова слабост като тахикардия (ускорена сърдечна дейност), тахипнея (учестено дишане), хипотония (ниско артериално налягане) и помрачаване на съзнанието, изявено със сомнолентност и сопор. Сомнолентността е състояние на сънливост и унесеност, но с възможност за лесно събуждане, а сопорът е състояние на дълбок сън и трудно събуждане.
В късния стадий на анафилактичния шок тахикардията се заменя с брадикардия (забавена сърдечна дейност), а тахипнеята преминава в диспнея (затруднено дишане). Детето диша като „риба на сухо”, симптом който предшества апноето (спиране на дишането) и комата (пълна загуба на съзнание). При ужилванията от пчела и оса смъртният изход най-често се дължи на асфиксия (спиране на дишането) вследствие на запушване на горните дихателни пътища от оток на ларинкса и на анафилактичен шок вследствие на силно понижаване на артериалното налягане под 80/50 мм живачен стълб и от преминаване на тахикардията в камерно мъждене.
За лечението на единичните ужилвания, след изваждане жилото на пчелата раничката се обработва със спиртен разтвор, разтвор на натриев бикарбонат или амоняк и вода (1:4). При ужилване от оса раничката се обработва със спиртен разтвор, оцет или лимонов сок и се поставя студен компрес. На дете с атопия и тежка алергична реакция, проявена с уртикариален обрив, оток на Квинке, оток на ларинкса и анафилактичен шок се инжектира гликокортикоид урбазон венозно в доза 1-2 мг/кг, а при по-тежка реакция се прилага адреналин подкожно или мускулно в доза 0.20 мг на дете и от 0.50 мг на възрастен. При силно изразена дихателна обструкция се прави кислородна инхалация, интубация и обдишване. Ужиленото дете се поставя в легнало положение с извита в страни глава и се транспортира незабавно в болнично заведение за лечение.
УХАПВАНЕ ОТ КЪРЛЕЖ
У нас най-често срещаните ухапвания от кърлеж са тези от тъмнокафявия кучешки кърлеж и европейския пасищен кърлеж. Кърлежите са малки на големина кръвосмучещи членестоноги които могат да пълзят, но не могат да летят и скачат. Те са преносители на различни инфекциозни болести, от които най-честа е Лаймската болест. Кърлежите са черни или тъмнокафяви на цвят, а големината им е различна – от глава на карфица около 2 мм до гроздово зърно около 10 мм. Те са твърди и гладки и приличат на семена. Най-често кърлежите се откриват в райони с храсти и дървета и полета с висока трева, особено ако тези райони се посещават от диви гостоприемници като сърни, зайци, таралежи и гризачи.
Ухапването от кърлеж обикновено става през пролетта и лятото, когато детето играе в парка, градинката или на ливадата и контактува с кучета, агнета, кози, телета и други животни. Веднъж попаднал върху жертвата кърлежът използва изкривените 4 чифта крачета за да се прикрепи към нея и търси подходящо за ухапване място, което да е добре кръвоснабдено. Най-често ухапването става в задколянната, аксиларната или ингвиналната област на тялото и на границата между окосмената и неокосмената част на главата. В момента на впиването на кърлежа в кожата липсват болка и сърбеж поради което ухапването може да остане дълго време незабелязано.
Кърлежът остава върху кожата в продължение на дни и смучи кръв, а със слюнката си може да вкара инфекция в тялото на жертвата, ако е носител на такава. Мъжкият кърлеж консумира по-малко кръв, но остава по-дълго впит в кожата и изчаква за да участва в чифтосването на женски кърлеж. Женският кърлеж смучи обилно кръв в продължение на дни докато увеличи размера си и бъде забелязан за изваждане. Ако кърлежът не бъде открит, след обилното хранене следва чифтосване и спонтанно напускане на гостоприемника за снасяне на яйцата на тъмно място на земята.
Различаването на мъжкия от женския кърлеж става по така наречения щит, който се намира зад хоботчето (устния апарат). Щитът покрива само малка част от гърба на женския кърлеж и цялата гръбна повърхност на мъжкия кърлеж. При откриване на впил се в кожата кърлеж трябва незабавно да се потърси лекар за изваждането на кърлежа. Кърлежът не бива да се отстранява с голи ръце. Той не бива да се хваща с пръстите на ръцете, да се разкъсва, да се стиска силно, да се огъва, да се извива и да се дърпа рязко, защото има опасност от откъсване на хоботчето и предаване на инфекцията.
Неправилно е преди отстраняването на кърлежа той да се накапва с олио защото може да повърне чревното си съдържимо върху кожата и така да предаде инфекцията. За правилното отстраняване на кърлежа се препоръчва третирането му с тампон, напоен със спирт и след отпускане на същия да се хване с пинсета с плосък и леко извит връх за предната част на главата или за хоботчето точно там където то се е забило в кожата и с внимателни въртеливи движения и с нежен натиск бавно да се издърпа навън.
Ако хоботчето се скъса и част от него остане в кожата, то трябва да се извади стерилно като се изреже частта от кожата в която то е останало. След отстраняването на кърлежа от кожата мястото на ухапването се дезинфекцира със спиртен или риванолов разтвор и се поставя стерилна марля или анкерпластна превръзка. Изваденият кърлеж се поставя в шишенце с влажен памук на дъното и се запушва добре. Съхранява се в хладилник при 4 С до 30 дни за изследване при необходимост в микробиологична лаборатория.
Сред ухапаните от кърлеж най-често се среща Лаймската болест (Лаймска борелиоза). Тя е инфекциозно заболяване, което е описано за първи път в град Лайм на САЩ, от където произлиза името на болестта. Нейн причинител е бактерий, наречен борелия бургдорфери, който попада в кожата чрез слюнката при ухапване от заразен с борелии кърлеж. В кърлежа борелиите са попаднали при смучене на кръв от гризачи и диви животни, естествен резервоар на инфекцията.
У нас от Лаймска болест най-често заболяват децата на възраст от 6 години до 10 години, следвани от възрастните между 45 години и 65 години и децата от 1 година до 5 години. Лаймската болест в ранния стадий до 30-ия ден засяга предимно кожата като еритема мигранс в 60% от заболелите, а в напредналия късен стадий засяга централната и периферната нервна система в 30%, следвана от засягане на ставите в 7%, от прояви на сърдечно-съдовата система в 2% и на очите в 1%. След ухапване от кърлеж вниманието на лекаря трябва да бъде насочено към максимално ранно диагностициране и лечение на Лаймската болест.
За целта трябва да се наблюдава мястото на ухапването от кърлежа. Ако ухапаното от кърлежа дете е било заразено с Лаймска болест, около мястото на ухапването след инкубационен период от 4 до 20, най-често 12 дни се появява кожно възпаление-еритемна плака наречена още еритема мигранс. Цветът на плаката обикновено е червен или синкавовиолетов, понякога е с просветляване в центъра и винаги със следа от ухапването (пунктум). Формата на плаката най-често е кръгла или овална, рядко е линеарна или триъгълна и винаги е с леко надигнат периферен ръб. В областта на плаката се чувства лека болка и парене.
Кожната плака нараства центробежно по 2-3 см на ден, за да достигне размери от 5см до 15см. Задържа се около 30 дни и изчезва спонтанно. При антибиотично лечение еритема мигранс изчезва до няколко дни и така се намалява риска от прогресиране на заболяването. За лечението на еритема мигранс-ранната локализирана форма на Лаймската болест се използват пероралните антибиотици амоксицилин в дневна доза 50 мг/кг при децата и бременните жени и доксициклин в дневна доза 2 пъти по 100мг при възрастните в продължение на 14-21 дни.
д-р Явор Вълков-педиатър
ЦСМП София град
