ТЕРАПЕВТИЧЕН ПОДХОД
ПРИ ЕКСТРАСИСТОЛНА АРИТМИЯ

В професионалното ежедневие на лекаря проблемът за екстрасистолията възниква често. установени при прегледа на пациент с оплаквания, или без оплаквания от страна на сърцето, екстрасистолите винаги пораждат въпроси като: значението им в качеството им на елемент от цялостното състояние на пациента, значението им в прогностичен аспект, необходимост от съответно лечение - кога, при кои случаи и т.н.

Суправентрикуларни екстрасистоли при практически здрави хора. Данните от Холтермониторното ЕКГ проследяване показват, че те се срещат често у практически здрави хора и в повечето случаи нямат съществено значение. Епидемиологичните проучвания, основаващи се на този вид мониторно изследване сочат, че те се регистрират у 87% от здравите лица. Зачестяването им е успоредно с напредване на възрастта. Появата на екстрасистоли рядко е предвестник на други ритъмни нарушения с над-камерен произход, като например предсърдно мъждене. Субективните оплаквания не са чести, липсват хемодинамични отклонения, прогнозата е добра. Авторите считат, че суправентрикуларните екстрасистоли могат да бъдат преценени като "патологична находка" при практически здрави хора, когато са повече от 200 на 24-часов запис по Холтер и при наличие в ЕКГ на повече от два епизода на предсърдна тахикардия, всеки от които включва повече от 10 ектопични удара. При по-изразени и персистиращи оплаквания могат да се назначат бета-блокери. Рядко се налага в лечението да се включат и други анти-аритмични средства, като дигиталис и хинидин.

Супревентрикуларни екстрасистоли при болни с кардиопатия. Лечение в тези случаи се налага, когато екстрасистолната аритмия се отразява неблагоприятно върху хемодинамиката, или се преценява като предвестник на пристъпна пароксизмална тахикардия. Данните от Холтермониторната регистрация ще насочат лекаря към съответна антиаритмична терапия, с оглед предотвратяване на предсърдно мъждене, или трептене, с възможни по-сериозни последици върху хемодинамиката. Тук влизат в съображение следните антиаритмични средства: на първо място хинидиновите деривати, от които най-често прилагани са хинидин дурулес и ритмодан, в капсули по 100 мг, по 4 до 6 капсули на ден; пропафенон/ритмонорм, под формата на филм-таблетки по 150 и 300 мг, в дневна доза 450-600 мг, на 3-4 приема; кордарон, който е особено ефикасен, но има странични действия, с които лекарят трябва да се съобразява, особено с отношението му към метаболизма на тиреоидните хормони. При включване на дигиталисови препрати и при необходимост от комбинирането им с хинидин, или кордарон, трябва да се има предвид възможността за дигиталисова интоксикация, тъй като хинидинът и кордаронът повишават плазмената концентрация на дигиталиса. Обикновено верапамил (изоптин) и бетаблокери се включват по-рядко. Веднага трябва да се добави обаче, че суправентрикуларни тахиаритмии, възникнали на базата на повишена продукция на катехоламини, провокирани от емоционални моменти, или физическо натоварване, при наличие на хиперкинетичен синдром, са подходящи за лечение с бета-блокери. При синусова честота 90 и повече, хинидинът обикновено е малко ефикасен.

Особен случай се явява комбинацията от предсърдни екстрасистоли при опасност от предсърдно мъждене и наличие на скъсено атрио-вентрикуларно проводно време. При тази ситуация, лечението насочено към предотвратяване на предсърдното мъждене трябва да съдейства за удължаване на рефрактерния период по пътя на превъзбудата, а не за неговото скъсяване. По тази причина дигиталисовите препарати са контраиндицирани. Подходящи са хинидиновите деривати, кордаронът и ритмонормът.

Камерни екстрасистоли у хора с практическо здраво сърце. При проучване на групи от практически здрави лица, на възраст между 40 и 79 год, е регистрирана по една камерна екстрасистола за 24 часа по Холтер при 60% от тях. Наблюдения върху общата популация показват, че само при 5% от нея е намерено: над 200 камерни екстрасистоли за 24 часа по Холтер, наличие на камерна тахикардия (крупиране на 3 или повече камерни екстрасистоли), бигимения, или тригимения. Според някои автори, тези прояви на екстрасистолия говорят за наличие на определени болестни отклонения. Едно от най-големите репрезентативни изследвани обхваща 3983 мъже, при които посредством съответни методики за комплексно изследване е изключено наличието на сърдечно заболяване. Състоянието им е проследено в продължение на 10 г. При 401 от тези, които са били в отлично здраве, са били установени камерни екстрасистоли. При десетгодишния период на проследяване при някои от тях възниква исхемична болест на сърцето, в по-тежка форма и с по-тежко протичане, отколкото у тези, при които не са били регистрирани екстрасистоли. Оттук произтича изводът, че камерните екстрасистоли, общо взето, следва да се преценяват като неблагоприятен прогностичен момент при хора с практически здраво сърце. В същото време, веднага трябва да се добави, че методиките и критериите за селекциониране на пациентите със "здраво сърце" не могат да изключат изцяло някои инфраклинични промени в миокарда, протичащи напълно асимптомно. Практиката показва, че при изследването на миокарда посредством натоварване, ехография и сцинтиграфия, при практически здрави хора, се установяват различни кардиопатии, като пролапс на платната на митралната клапа, миокардиопатии, асимптомно протичаща коронарна болест.

Независимо от това, на практика се приема, че екстрасистолия при практически здраво сърце, която не се отразява на хемодинамиката и протича без оплаквания, асимптомно, не налага антиаритмично лечение. И обратно, когато пациентът изживява често пъти с тревога една екстрасистолия, тя трябва да се лекува. Най-простият и същевременно класически подход при тези случаи е да бъде спряно приемането на възбудни средства като кафе, цигари, алкохол и да бъде направен опит за психическо въздействие от страна на лекаря. Наблюденията в тази насока показват, че след шестседмично третиране по този начин, пациентът проследен по Холтер, или с физическо натоварване не показва промяна в характеристиката на екстрасистолната аритмия; въпреки това неприятните му усещания изчезват. При необходимост от медикаментозно лечение на първо място трябва да се има предвид групата на седатива (бензодиазепини, мепробамат, фенобарбитал) - самостоятелно или в комбинация с антиаритмици в малка дозировка, например бета-блокери.

Камерна екстрасистолия при кардио миопатия.

При хипертрофична миокардиопатия. Ехографията улесни диагностиката на хипертрофичната миокардиопатия - обструктивна или необструктивна. Отдавна е известно, че тя е причина за внезапна смърт при млади хора. Редица изследвания са насочени към установяване на често-тата и тежестта на ритъмните нарушения. Общо взето, при 19 на сто от болните се установява камерна тахикардия. Камерна аритмия е установено и при всички завършили с екзитус. По принцип като терапевтично средство при хипертрофичната миокардиопатия на първо място са показани бета-блокери и верапамил. При хипертрофична миокардиопатия обаче с камерна екстрасистолия, тези два медикамента отстъпват по ефект на амиодарона (кордарон).

При инфаркт на миокарда в остър стадий. През острата фаза на инфаркта при 16 на сто от болните възниква камерна фибрилация и тя е основната причина за внезапната смърт. С оглед да бъде намален рискът от камерна фибрилация от 1974 г. се препоръчва интраделтоидално инжектиране на 300 мг лидокаин, амбулаторно, или в домашни условия, преди хоспитализирането на болния. Досегашният опит е показал че тази мярка дава резултат и профилактичното инжектиране на лидокаин се препоръчва да се прави системно. В условията на хоспитализация, добър превантивен ефект има перфузията с лидокаин: 2 до 3 г на 24 часа. Другите антиаритмици - мекситил, кордарон и др. идват в съображение, за да бъде затвърден лечебният резултат, получен от лидокаина.

При инфаркт в хроничен стадий. Болните с инфаркт на миокарда са застрашени от внезапна смърт най-вече през първата година след заболяването. Смъртността сред преживелите острия стадий инфарктно болни, навлезли в хроничен стадий е 10 на сто. С оглед възможността да се намали смъртността през хроничния стадий на инфаркта и по-специално - да бъде предотвратена внезапната смърт е необходимо да бъдат идентифицирани болните с висок риск. Високият риск се обуславя от множество моменти, на първо място от степента на коронарните лезии извън зоната на инфаркта ,които се проявяват с персистираща постинфарктна стенокардия, позитивиране на ЕКГ при натоварване в секторите извън инфаркта и нарушено фиксиране на радиоактивните изотопи в тези зони при физическо усилие. Степента на риска се обуславя още от състоянието на миокарда и функцията на лявата камера, преценена ангиографски, или с изотопно изследване на фракцията на изтласкване. Най-после рискът от внезапна смърт е функция от една по-силно или по-слабо изразена електрическа нестабилност на сърцето. На практика, всички тези моменти са свързани, взаимно обусловени. Тежките коронарни поражения са в основата на снижената фракция на изтласкване и честите камерни екстрасистоли. Няма категорично становище, че камерната екстрасистолия сама по себе си, изолирано, може да се счита за самостоятелен рисков момент при тези състояния. Опитът показва, че при тази рискова ситуация, приложението на антиаритмици не е допринесло за намаляване на риска от екзитус, даже и при случаите, когато се е постигало намаление честотата на камерните екстрасистоли. Затова по-важно е своевременното предписване на бета-блокери в системата на вторичната профилактика, с оглед да бъде предотвратена камерната аритмия и това е единствената възможност все пак, за намаляване на смъртността при тези случаи.

Въпреки липсата на много ярък ефект от приложението им, трябва да се имат предвид медикаментите, съчетаващи бета-блокиращ с антиаритмичен ефект - соталол например, или антиангинозно с антиаритмично действие, като кордарон, бебридил и др.

Д-р Новак Ламбов

Website design by NTS Communications