ДОБОЛНИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА БОЛНИТЕ
С КЛИНИЧНО ИЗЯВЕН WPW-СИНДРОМ
Д-р ИЛИЯ БАШЛИЕВ - кардиолог, ВМА - София
Електрофизиологичният феномен на преждевременно възбуждение на камерите и ретроградно възбуждение на предсърдията (WPW-синдромът) наред с диагностичните затруднения, понякога представлява сериозен терапевтичен проблем, който поставя на изпитание лекарите, работещи в системата на БНМП и селските здравни служби.
Изборът на медикаментозното лечение на WPW-синдрома се обуславя от точната ЕКГ-диагноза и наличните ритъмни нарушения. Обект на медицинско обслужване от страна на БНМП и селските здравни участъци са само болните с клинично изявен WPW-синдром, който по литературни данни е налице при 0.1-0.15% от възрастното население.
При преобладаващата част от болните с WPW-синдром заболяването се манифестира със суправентрикуларна пароксизмална тахикардия, при 16-18% - с тахиаритмия абсолюта при предсърдно мъждене и при 3-4% с тахиаритмия абсолюта с предсърдно трептене. По-рядко е налице камерна тахикардия или камерно мъждене. Освен това върху избора на медикаментозното лечение на клинично изявения WPW-синдром с тахикардия голямо значение има конфигурацията на камерните (QRS) комплекси. От различни медикаментозни средства се повлиява тахикардията при разширени или неразширени камерни (QRS) комплекси.
Алгоритъмът на терапевтичното добол-нично поведение при болните с клинично изявен WPW-синдром се провежда в следния хронологичен ред: 1) Масаж на синус каротидната зона, пробата на Валсалва или други механични прийоми за дразнене на вагуса; 2) Избор на подходящ медикамент за купиране на тахикардния пристъп в зависимост от вида на ритъмното нарушение и конфигурацията на камерните комплекси (разширени или неразширени QRS-комплекси).
При болните с WPW-синдром, клинично манифестиран със СУПРАВЕНТРИКУЛАРНА ПАРОКСИЗМАЛНА ТАХИКАРДИЯ избор на медикаментни средства са:
1) Пропранолол (обзидан, ампули по 5 мг, 5 мл), бавно венозно, по 1 мг за ми-нута.
2) Верапамил (изоптин - ампули по 2 мл, 5 мг). Прилага се бавно венозно, разреден в 10 мл глюкоза или физиологичен разтвор на натриев хлорид, под ЕКГ-контрол и следене на артериалното налягане.
3) Аймалин (тахмалин, гилурит-мал ампули по 2 мл, 50 мг). Разтваря се в 10 мл глюкоза или физиологичен разтвор. Прилага се бавно венозно (за 5 минути) под ЕКГ-контрол и следене на арте-риалното налягане.
4) Новокаинамид (прокаинамид - ампули по 5 мл, 500 мг) бавно венозно по 1 мл на минута.
5) Кордарон, ампули по 3 мл, 150 мг. Прилага се в доза 5-10 мг/кг т.т. бавно венозно под ЕКГ-контрол.
6) Пропафенон (ритмо-норм - ампули по 20 мл, 700 мг). Прилага се бавно венозно в доза 70-140 мг под ЕКГ-контрол, след което се преминава на капкова венозна инфузия в доза 0.5-1 мг в минута.
7) Дигиталисови глюкозиди (изоланид, цеглунат) при болни със суправентрикуларна тахикардия с неразширени камерни комплекси се прилага рядко с повишено внимание!
Дигиталисовите глюкозиди са по принцип относително противопоказани при болните с WPW-синдром с нераз-ширени камерни комплекси, защото могат да провокират възникването на камерна тахикардия или камерно мъждене с фатални последици. Диги-талисовите гликозиди могат да се изпол-зват в клинични условия, но в домашна или амбулаторна обстановка е желател-но да се избягва употребата им!
Дигиталисовите глюкозиди са абсо-лютно контраиндицирани при болни с WPW-синдром със суправентрикуларна тахикардия с разширени камерни комплекси, поради опасност от възникване на камерно мъждене и внезапна смърт!
При болните с WPW-синдром, клинично изявен с ТАХИАРИТМИЯ АБСОЛЮТА ПРИ ПРЕДСЪРДНО МЪЖДЕНЕ ИЛИ ТРЕПТЕНЕ се прилага лидокаин или пропафенон. Лидокаинът се прилага в начална доза 1 мг/кг т.т. бавно венозно за 2-3 минути, последвано от капкова венозна инфузия - 1-2 мг за минута. В последните години много автори дават предпочитание на пропафенона в такива случаи. Пропафенонът (ритмонормът) се прилага в начална доза 70-140 мг бавно струйно венозно, а след това в капкова инфузия 1 мг за минута.
При болни с WPW-синдром, изявен кли-нично с КАМЕРНА ПАРОКСИЗМАЛНА ТАХИКАРДИЯ избор на средство са пропафенона или лидокаина в горепосочените дози и се предприема незабавна хоспитализация на болните. При болни с WPW-синдром с КАМЕРНО МЪЖДЕНЕ се започва веднага кардио-пулмонална реанимация с провеждане на дефибрилизация с 50-100/секунда, венозна ампликация на пропафенон или лидокаин и незабавна хоспитализация.
При болните с WPW-синдром с НЕРАЗ-ШИРЕНИ КАМЕРНИ КОМПЛЕКСИ се прилага лечение с обзидан, прокаинамид, лидокаин, тахмалин, изоптин и кор-дарон в горепосочените дози.
При болните с WPW-синдром с РАЗ-ШИРЕН КАМЕРНИ КОМПЛЕКСИ (сину-совите импулси се провеждат към камерите антегрално по допълнителното снопче проводна тъкан) и се препоръчва лечение с лидокаин, ритмонорм, корда-рон и прокаинамид. При болните с разширени камерни комплекси трябва да се избягва лечението с обзидан, дигиталисови глюкозиди и изоптин, които преди-звикват повишаване проводимостта на долните проводни пътища. Налице е реалната опасност от възникване на камерно мъждене и внезапна смърт!
През последното десетилетие като ново медикаментозно средство за лечение на WPW-синдрома със суправентрикуларна тахикардия се въведе аденозинтрифосфата (атрифос - ампули по 2 мл, 20 мг; фосфобион - ампули 1 мл, 10 мг) интраве-нозно. В България лечение с фосфобион е проведено във ВМИ - Варна от проф. Н. Пенков и сътр. Фосфобионът се при-лага венозно разреден с 3 мл физиологичен разтвор за 20-30 секунди.
След 5 минути, ако не се повлияе тахикардията се прилага повторно 1 ампула фосфобион. Изчаква се още 5 минути и при липса на терапевтичен ефект се прилага трета ампула фосфобион.
Доскоро някои автори бяха възторжени привърженици на употребата на соталола за лечение на WPW-синдрома с тахиаритмия абсолюта с предсърдно трептене или мъждене, тъй като бета-блокерите блокират положителното инотропно и хронотропно действие на катехоламините. Но ентусиазмът бързо угасна, поради незадоволителния терапевтичен ефект на соталола.
През последните години много изследо-ватели доказаха големите терапевтични предимства на пропафенона (ритмо-норма), който се наложи като средство на пръв избор за лечението на пред-сърдното мъждене или трептене при болните с WPW-синдром.
Всички болни с WPW-синдром, резис-тентни на горепосоченото медикамен-тозно лечение, подлежат на хоспитали-зация. Болните с WPW-синдром с тахиаритмия абсолюта при предсърдно мъждене или трептене, камерна тахикардия или камерно мъждене подлежат на незабавна хоспитализация, тъй като са високорискови болни, при които може да настъпи внезапна сърдечна смърт.
WPW-синдромът, протичащ със суправентрикуларна пароксизмална тахикардия, често терапевтично се овладява от лекарите на БНМП и селските здравни участъци, поради което незначителен е броят на хоспитализираните болни.