Българското дружество по инфекциозни болести (председател проф. Татяна Червенякова), съвместно с Южнобългарския си клон и Медицинския Факултет на Тракийския Университет – Стара Загора, проведоха в Града на липите IX Национална конференция по инфекциозни болести (с международно участие). Основната тематика беше “Вирусни хепатити – диференциално-диагностични проблеми”, но бяха изнесени редица задълбочени и интересни доклади и постери относно други заболявания.
Както съобщи в основния доклад “Съвременни аспекти при вирусните хепатити” проф. Т. Червенякова, те са сред често разпространените вирусни заболявания. В 90-95% от случаите са причиняват от 1 от 5-те хепатотропни вируси (А, В, С, D, Е). Освен тях, и други вируси като членове на семейство Herpesviridaе – цитомегаловирус и Епщайн-Бар, по-рядко херпес симплекс, аденовируси и пр., могат да предизвикат и вирусен хепатит, освен основното заболяване, което причиняват. Острият вирусен хепатит тип А протича най-леко, но ако инфекцията е насложена върху подлежащо чернодробно заболяване, напр. хепатит С, тогава може да протече тежко, с холестаза, дори с риск от фулминантно протичане. При пациенти с ко-заразяване с HIV, не се наблюдава никаква разлика в клиничния ход, освен по-ниската цитолиза.
Острият вирусен хепатит В протича с различна тежест и прогноза и обуславя промени в лечението в зависимост от различните митации на вируса; това предопределя и изхода на заболяването. При по-леките, особено аниктеричните форми, рискът от протрахиране е по-голям; това предполага и риск от хронифициране на инфекцията. При холестатичните форми са налице задържане на билирубинемията и високи стойности на холестазните ензими, докато стойностите на трансаминазите флуктуират. Тук прогнозата цялостно е добра. Фулминантно протичане се наблюдава само в 1% от случаите, но с висок леталитет (50%). Прогностични фактори за тежко протичане са клинични (тежко общо състояние, болки в чернодробната област, фебрилитет, левкоцитоза, белези за енцефалопатия – дискалкулия, флапинг-тремор), лабораторни – бърз спад на трансаминазите, високи стойности на GGT, срив на хемостазните показатели и на бета-липопротеините.
Някои автори акцентират, че противовирусните средства не само са наложителни, но и трябва да бъдат прилагани без закъснение. Цитиран е случай с летален случай при пациент вследствие остра чернодробна недостатъчност, след като забавянето им е било 6 седмици. Ето защо противовирусните средства имат място в лечението на тежките и флуминантни форми на HBV. HIV-пандемията води до нарастване честотата на пациенти с ко-инфекции, напр. HIV с HVB. Причината е общият механизъм на предаване на инфекцията, а именно кръвен (инокулационен) и сексуален. Според някои автори до 95% от HIV-серопозитивните пациенти са се срещали с вируса на HBV. Около 10-15% от тях са с хроничен хепатит В. при имунокомпетентни пациенти първичната HVВ-инфекция хронифицира в 2-5% от случаите, докато при заразените с HIV това става 5 пъти по-често. Вероятната причина е HIV-асоциираната имуносупресия.
Острата HBV-инфекция у HIV-позитивните пациенти първоначално често протича в лека форма. Вирусната репликация нараства относително бързо, което се обяснява с нарушенията на клетъчния имунитет. В резултат хепатоцитната увреда е относително слаба.
HCV-инфекцията в 85% стига до хронифициране и това е може би най-честата причина за хронично чернодробно заболяване в световен мащаб. Безспорно най-голямата новост в лечението на тази инфекция са протеазните инхибитори, което го революционизира.
Друг иновативен напредък са и директно действащите нуклеозидни аналози.
Около 20% от HIV-позитивните пациенти са ко-инфектирани с HCV. Основен контингент са венозни наркомани и хемофилици. Те са рискови по отношение на по-бърза прогресия на заболяването с по-нататъшна еволюция към чернодробна фиброза, цироза, чернодробна недостатъчност.
В статия на доц. Павел Теохаров, д-р Елица Голкочева – Маркова, Диляна Трендева – Банкова и проф. Татяна Червенякова, публикувана в сп. “Инфектология и паразитология”, бр. 2/2014 г. се подцертава, че при диагностиката на хепатит с има особености. Тя изисква комплексен подход, като е необходимо проследяване на сероконверсията срещу HCV и определяне на HCV/RNA.
Невъзможно е серологичните тестове (anti-HCV) да отдиференцират настоящата от отминала инфекция. Ето защо при пациенти, при които се предполага наличие на остра инфекция, е необходимо проследяване на сероконверсията на антителата срещу HCV, определяне на промените в серумните нива на ALT и задължително определяне на коцентрацията на HCV RNA.
По данни на СЗО ок. 185 млн души по света са заразени с хепатит С-вируса, като 350 000 от тях умират годишно (в България разпространението му е при 1,3% от населението), ето защо вниманието ни към това заболяване трябва да бъде изострено.
Вирусният хепатит D се причинява от дефектен вирус, който се нарича хепатит делта-вирус илиHDV.
Острият хепатит Е се причинява от PHA-вирус от сем. Hepeviridae. Резервоар са домашни животни (95% – свине). Предава се по фекално-орален път (подобно на хепатит А). Протича по-тежко (в 20% фулминантно), особено при бременни. У трансплантирани болни може да хронифицира.
Знанията ни относно вирусните хепатити напредват много бързо. Вече се гледа към радикално лечение на хроничната HBV-инфекция, вкл. имуно-и генно-терапевтични схеми. Вероятно, изучавайки тези аспекти, ще се открият нови, неподозирани до момента, взаимодействия на вирусните частици и хепатоцитите, което безспорно ще породи нови терапевтични подходи.
Разгледани бяха и проблемите с медикаментозните хепатити, реактивацията на хроничните вирусни хепатити, граничните състояния и диференциално-диагностичните аспекти при острите вирусни хепатити, леталитетът при пациенти със СПИН, хантавирусните инфекции в България, кръвнопреносимите инфекции в разултат от дентално лечение, денга-инфекциите, както и най-острият съвременен вирусен проблем за света в момента: епидемията от Ебола в Западна Африка.
Ние обаче ще си позволим да документираме и някои щекотливи въпроси в инфекциозната сфера у нас, на първо място – недофинансирането на всички КП в нея, като те изискват повишение поне с 30%. Така напр. стойността на лечебен курс при висцерална лайшманиоза реално е 530 лв, а КП е оценена на 429 лв, т. е. със 100 лв по-малко. Да не говорим, че не остава нито стотинка за заплащането на труда на специалистите.
Не е предвидена повторна рехоспитализация при остър вирусен хепатит А и Е, а те често дават решут в рамките на 1 месец след дехоспитализацията. Възможна е рехоспитализация и при контагиозни остро протичащи, с усложнения, вирусни и бактериални заболявания, а тя не е предвидена в КП 234. Явно не е било предвидено, че след преболедуване не се създава кръстосан имунитет и вероятността от боледуване от различни вирусни или бактериални инфекции в рамките на 1 месец е възможно и реално.
На ръководството на НЗОК Дружеството по инфекциозни болести и дало предложения и за включване в НРД на нови КП: “диагностично уточняване на предполагаеми контагиозни вирусни и бактериални заболявания”, както и “Лечение на ко-инфекции СПИН и хепатит В и С”.
Има и още едно предложение, което ще изисква вниманието на следващата Комисия по здравеопазване при новото 43-то НС, а именно:
Поддържането в инфекциозните клиники и отделения в страната на легла със съответното оборудване и персонал, които са предназначени за възникнали епидемични ситуации, тъй като извън тях тези легла не могат да се натоварват оптимално, за да се издържат.
Ако ЛЗ действат на чисто пазарен принцип, те ще трябва да закрият структурите, които им носят загуба. Но те са елемент от националната сигурност, затова за поддържането им следва да бъдат дофинансирани от бюджета. И това би трябвало да стане със субсидия на легло до броя на необходимите според здравната карта легла.
Това би могло да бъде осъществено и без изрична законова регламентация, но е по-добре да се уреди именно чрез трайно законово допълнение към ЗЗ, в чл. 82, като в него се създаде нова ал. 5 със следното съдържание:
(б). Държавните и областните болници с клиники и отделения за лечение на инфекциозни и паразитни заболявания, получават финансиране за поддържане на легла и персонал от държавния бюджет чрез договори с МЗ. Субсидията се определя за леглата по Националната здравна карта като месечна субсидия на легло. Условията и редът на финансиране се определят чрез Методиката за субсидиране на лечебните заведения.”
Коментар. В. “Български лекар” напълно подкрепя тези логични, справедливи и наложителни искания на инфекционистите.
