ХИПОКСЕМИЧНА КРИЗА Хипоксемичната криза представлява внезапно настъпващ пристъп на генерализирана цианоза с тахидиспнея (учестено и затруднено дишане), който се наблюдава при децата с вродени цианотични пороци. Хипоксемичната криза е характерна най-често за тетралогията на Фало (75%), при която има стеноза на белодробната артерия, междукамерен дефект, декстропозиция на аортата и хипертрофия на дясната камера.
Макар и по-рядко хипоксемичната криза се среща и при останалите цианотични пороци, които имат подобна на тетралогията на Фало хемодинамика: транспозиция на големите артерии с междукамерен дефект (10%), атрезия на белодробната артерия без междукамерен дефект (5%) и атрезия на трикуспидалната клапа с междупредсърден дефект (2%). Децата с тетралогия на Фало обикновено са в сравнително добро състояние след раждането като при някои от тях цианозата е едва забележима или се появява само при плач. Към края на шестия месец цианозата се засилва и става постоянна.
Първата хипоксемична криза детето получава след навършване на 6 месеца, а най-честата й поява е през 2 или 3-годишна възраст. Хипоксемичната криза може да се провокира от фебрилитет при налична инфекция, анемия или обезводняване на детето. При кърмачето хипоксемичната криза може да се предизвика от незначително физическо усилие при хранене, плач или дефекация. При по-голямото дете появата на хипоксемичната криза се свързва с физическо натоварване при игра и тичане, а понякога може да се появи безпричинно.
Промяната на времето също влияе за появата й като по-често се среща при студено, влажно и ветровито време. Хипоксемичната криза се наблюдава обикновено сутрин след сън и е с честота 1-2 пъти седмично. Тя се появява внезапно с пристъп на засилена цианоза, учестено и затруднено дишане, неспокойствие и умора. Изведнъж детето става тъмносиньо със зачервени конюнктиви, цианотични устни и устна лигавица. По-голямото дете има пръсти като барабанни палки, цианотични нокти като часовникови стъкла, студени крайници, кожа покрита със студена пот и набъбнали шийни вени.
Освен учестено и затруднено дишане детето има учестена сърдечна дейност (тахикардия) с груб систолен шум пропагиращ към гърба, който по време на хипоксемичната криза може да изчезне. По време на кризата за да си почине по-голямото дете заема характерна поза в клекнало положение с прибрани към корема крака. Тази поза на детето увеличава кислородното насищане на артериалната кръв чрез блокиране на венозната кръв в долните крайници.
Хипоксемичната криза обикновено продължава от няколко минути до един час. При по-голяма продължителност на хипоксемичната криза може да се появи синкоп с тонично-клоничен гърч и загуба на съзнанието, а учестената сърдечна дейност да премине в брадикардия и да настъпи внезапна смърт. До летален изход може да доведе и мозъчната тромбоза, дължаща се на увеличената продукция на тромбоцити и на хипервискозитета на кръвта.
При настъпила хипоксемична криза на детето се осигурява чист и свеж въздух като се отвори прозорец или се изведе навън. Болното дете се поставя в легнало положение настрани със свити към корема крака и му се подава кислород. При силно неспокойствие се прави диазепам в доза 0,5 мг/кг приложен най-добре ректално с туба от 5мг или 10мг според възрастта.
ПАРОКСИЗМАЛНА ТАХИКАРДИЯ Пароксизмалната тахикардия представлява пристъп на внезапно започваща и внезапно изчезваща учестена сърдечна дейност с правилен ритъм и непроменяща се честота над 150 удара в минута. Причина за появата на пароксизмалната тахикардия може да бъде: вроден сърдечен порок-дефект на предсърдната преграда, придобит сърдечен порок-стеноза на митралната клапа, възпаление на миокарда-миокардит, токсично въздействие върху миокарда-тиреотоксикоза, злоупотреба с кафе, чай, енергийни напитки, алкохол, никотин и други. Пароксизмалната тахикардия може да се провокира от физическо или психическо напрежение, а нерядко причината за нея остава неясна.
Пароксизмалната тахикардия се дължи на патологично възникнал импулс извън синусовия възел на сърцето като според мястото на възникване на този импулс тя бива: надкамерна пароксизмална тахикардия и камерна пароксизмална тахикардия. При надкамерната пароксизмална тахикардия, която се среща в 90% от случаите патологичният импулс възниква в предсърдната преграда или в атриовентрикуларния възел. Надкамерната пароксизмална тахикардия се проявява предимно при кърмачетата и малките деца. При камерната пароксизмална тахикардия, която се среща в 10% от случаите патологичният импулс възниква в камерите.
Камерната пароксизмална тахикардия се проявява предимно при големите деца. През време на пристъпа на пароксизмалната тахикардия кърмачето става неспокойно, бледо и изпотено, има учестено дишане (тахипнея) с периорална цианоза, а голямото дете се оплаква от силно сърцебиене, болка и притискане в гърдите, главоболие и безсилие, чувства, че има „топка” в гърлото, световъртеж и притъмняване пред очите, страх и възбуда. Аускултаторно пароксизмалната тахикардия се открива лесно по силно учестената сърдечна дейност и ускорения малък пулс.
Артериалното налягане в началото на пристъпа е нормално или високо. При огледа на шията на детето се установяват набъбнали шийни вени, които пулсират синхронно с радиалния пулс при надкамерна пароксизмална тахикардия и асинхронно – при камерна пароксизмална тахикардия. Най-характерният симптом на пароксизмалната тахикардия е нейното внезапно появяване и внезапно изчезване. Почти винаги пароксизмалната тахикардия завършва изведнъж с отделяне на голямо количество светла урина. Пароксизмалната тахикардия има продължителност от няколко минути до няколко часа и рядко до дни.
Най-често пристъпът на пароксизмалната тахикардия е единичен и преминава спонтанно, но понякога може да рецидивира и да се повтаря през различни интервали от време. Когато пристъпът на пароксизмалната тахикардия продължи дълго време може да настъпят признаци на кардиогенен шок. Кожата на детето се покрива със студена пот, пулсът става учестен, малък и мек, а артериалното налягане-ниско.
Прогнозата на надкамерната пароксизмална тахикардия при липса на сърдечен порок е добра, а тази на камерната пароксизмална тахикардия е лоша, защото може да премине в камерно мъждене и да завърши с внезапна смърт. Преди да се започне лечението на пароксизмалната тахикардия чрез ЕКГ се определя нейният вид. При надкамерната пароксизмална тахикардия Р вълната не личи, защото е наслоена върху Т вълната от предходното съкращение, QRS комплексът е нормален, но тесен, а RR интервалите са силно скъсени.
При камерната пароксизмална тахикардия Р вълната също не личи, защото е наслоена върху QRS комплекса, който е ненормално широк и назъбен. Ако детето не е излязло спонтанно от пристъпа на пароксизмална тахикардия, за нейното овладяване при по-често срещаната надкамерна пароксизмална тахикардия се прилагат приьомите за рефлекторна възбуда на вагусовия нерв под контрола на пулса. Прави се леко и равномерно притискане на очните ябълки при затворени очи в продължение на 4-5 секунди. Прави се леко масажиране на десния каротиден синус в продължение на 2-3 секунди.
Двустранното масажиране на каротидните синуси е опасно, защото може да предизвика синкоп. Прави се фарингеално дразнене с шпатула в гърлото за предизвикване на повръщане. За лечението на камерната пароксизмална тахикардия, която не се влияе от дразненето на вагусовия нерв се прави електрическа дефибрилация.
ХИПЕРТОНИЧНА КРИЗА Хипертоничната криза представлява състояние на внезапно и бързо повишаване на артериалното налягане над 180/120 мм живачен стълб, което води до нарушаване на хемодинамиката на жизнено-важните органи мозък, сърце, аорта, бели дробове и бъбреци с последващо остро органно увреждане. У децата хипертоничната криза се наблюдава сравнително рядко. Честотата на хипертоничната криза е около 1% от случаите на артериална хипертония, която бива първична есенциална в 85% и вторична симптоматична в 15%.
При децата най-честа причина за възникването на хипертоничната криза са заболяванията на ендокринната система-феохромоцитом, тиреотоксикоза и на пикочо-половата система-остър гломерулонефрит. При възрастните най-честа причина за появата на хипертонична криза са заболяванията на сърдечно-съдовата система-остър инфаркт на миокарда, дисекираща аневризма на аортата, коарктация на аортата, белодробна тромбемболия и на нервната система-хеморагичен инсулт, исхемичен инсулт, субарахноидален кръвоизлиз, хипертонична енцефалопатия.
При бременните жени хипертоничната криза се развива на фона на еклампсията на бременността. Провокираща причина за възникването на хипертонична криза може да бъде психоемоционално или физическо напрежение, висока консумация на алкохол, употреба на наркотици (кокаин, амфетамин), самоволно спиране на противохипертонично лечение, дълбока коремна палпация при феохромоцитом и други. Хипертоничната криза настъпва най-често в ранните часове на деня между 5 и 10 часа сутринта, когато артериалното налягане бързо и силно се покачва и остава високо за минути до часове.
Хипертоничната криза се проявява внезапно със силно главоболие в тилната или челната област, със световъртеж, болка в корема, гадене и повръщане, обилно изпотяване, зачервяване на лицето, епистаксис и други оплаквания според органното увреждане. При феохромоцитом хипертоничната криза се придружава от пристъпно до 30 минути пулсиращо главоболие, тахикардия, побледняване на лицето, изпотяване със студена пот, изстиване на крайниците и увеличени стойности на катехоламините в кръвта.
При тиреотоксикоза хипертоничната криза се придружава от тахикардия, тремор на ръцете, екзофталм (изпъкнали очи) и гуша (увеличена щитовидна жлеза). При остър гломерулонефрит хипертоничната криза се придружава от болка в кръста, оток на клепачите и кървава урина. При дисекираща (разслойваща) аневризма на аортата, дължаща се на хипертонична криза, има внезапна силна разкъсваща болка зад гръдната кост с разпространение към задната част на главата, врата, гърба, кръста, корема и краката. Когато се разкъса аневризмата настъпват руптура и масивен кръвоизлив в перикарда, плеврата, медиастинума или корема с почти 100% леталитет.
При белодробна тромбемболия (белодробен инфаркт), дължащ се на запушване с тромб на белодробна артерия, има внезапна болка и стягане на гръдния кош с бодежи при дишане, суха кашлица и слузно-кървави храчки; има болка и оток от флебита на долния крайник. При остър инфаркт на миокарда, дължащ се на запушване с тромб на коронарна артерия, има внезапна силна болка в сърдечната област със стягане и притискане, която не се успокоява от нитроглицерин под езика и продължава повече от 30 минути с разпространение към лявото рамо, плешката и пръстите на лявата ръка, към шията и долната челюст и по-рядко към корема; има типична ЕГК с дълбок и широк Q зъбец, купулообразно повдигнат ST сигмент, сливащ се с висока и широка Т вълна.
При исхемичен инсулт (мозъчен инфаркт) – 80%, дължащ се на запушване с тромб на артерия в мозъка, има постепенно възникващи симптоми като причерняване пред очите, размазано виждане и загуба на зрението, изтръпване на ръката или крака до парализа на едната половина на тялото. При хеморагичен инсулт (мозъчна апоплексия, мозъчен удар) – 20%, дължащ се на кръвоизлив от разкъсана артерия в мозъка, има внезапна силна болка в главата, преминаваща като мълния, има падане без или със загуба на съзнанието, загуба на говора и зрението на едното или на двете очи, едностранна слабост на ръцете и краката до парализа на едната половина на тялото.
При субарахноидален кръвоизлив и хипертонична енцефалопатия има силно главоболие, помрачение и загуба на съзнанието с тонично-клонични гърчове. При еклампсия, настъпваща във втората половина на бременността, дължаща се на хипертонична криза бременната получава екламптичен припадък. Припадъкът започва със загуба на съзнанието и тоничен гърч с изпъване на крайниците и тялото траещ 10-15 секунди след което следва клоничен гърч с разхвърлени движения на ръцете, краката и главата продължаващ от ½ до 1-2 минути.
По време на гърча бременната е в безсъзнание, с шумно и затруднено дишане, с цианоза и разширени зеници, с изтичаща от устата пяна, която може да бъде кръвениста от прехапване на езика, понякога има неволно изпускане по физиологична нужда. Временно може да загуби зрението и слуха си, но 1-2 дни след припадъка те се възстановяват. При хипертонична криза артериалното налягане се намалява бързо и безопасно без да се допуска рязко понижаване на същото.
Когато хипертоничната криза се придружава от тежко органно увреждане както при дисекиращата аневризма на аортата се прави в рамките на около 1 час спешно контролирано намаляване на артериалното налягане с венозно приложение на натриев нитропрусид (нанипрус) с инфузионна помпа за точно дозиране с веднага настъпващ ефект до достигане и поддържане на налягането около 110мм живачен стълб за систолното.
Когато хипертоничната криза не се придружава от тежко органно увреждане намаляването на артериалното налягане се прави в рамките на 24 часа с нифедипин таблетка 10мг през устата или под езика, много удобно е букалното прилагане на 20 капки (10мг) от 2% разтвор на нифедипин. По-бавен ефект се постига с даването на клонидин (хлофазолин) таблетка 150 микрограма през устата или под езика. При хипертонична криза с прояви на белодробен застой се прави диуретик фурантрил в доза 1-2 мг/кг мускулно или бавно венозно.
Д-р Явор Вълков – педиатър
ЦСМП София град
