Sanyal, A. et al. Portal hypertension and its complications. – Gastroenterology, 134, 2008, 1715-1728.
Порталната хипертония е клиничен синдром, който настъпва при повишаване на градиента на порталното венозно налягане над 5 mm Hg. В западните страни най-честата причина е цирозата. Целта на авторите на статията е да направят преглед на съвременните разбирания за патофизиологията и лечението на порталната хипертония.
Характерен белег на синдрома е патологичното увеличение на градиента на налягането между порталната и долната празна вена, който се измерва с чернодробното венозно налягане. Портална хипертония настъпва в резултат от повишена резистентност на кръвотока, което се наблюдава на пресинусоидално (интра- или екстрахепатално), синусоидално или постсинусоидално ниво. С прогресирането на процеса се повишава порталният кръвоток – комбинация, която поддържа и влошава порталната хипертония.
При цироза главното място, където се увеличава резистентността на оттичащата се венозна кръв, е самият черен дроб, което е резултат от 2 фактора – механична обструкция на кръвотока поради фиброзно нарушаване на архитектурата и наличие на динамичен компонент, свързан с контракцията на съдовата гладка мускулатура и активираните стелатни клетки.
Стабилизирането и подобрението след успешно лечение на хепатит С или въздържане от употреба на алкохол може да намали фиброзата и механичния компонент. Според авторите този динамичен компонент е свързан с приблизително 30% от интрахепаталната резистентност при цироза и ще представлява важен обект на бъдещото лечение.
Цирозата се придружава от ендотелна дисфункция както в системната циркулация, така и в черния дроб, където настъпва интрахепатална вазоконстрикция, причинена от намалената активност на синтетазата на ендотелния азотен оксид и неговата продукция.
Други фактори, които допринасят за вазоконстрикцията, включват намаления азотен оксид поради неговото използване в реакциите в резултат на оксидативния стрес и вазоконстрикцията, медиирана от ендотелина, ендотелния ангиотензиноген и ейкозаноидите. Ролята на някои други вазоактивни медиатори, като въглеродния моноксид, адренергичния тонус, ендотоксемията и възпалителните цитокини, е в процес на проучване.
Мезентериалната артериална вазодилатация е характерна черта на цирозата и допринася както за увеличения портален приток, така и за хипердинамичното циркулаторно състояние (ниска съдова резистентност и средно артериално налягане с висок сърдечен обем).
Увеличеният азотен оксид е главната причина за артериалната вазодилатация, а повишената оксигеназна активност и продукцията на въглероден оксид допринасят за нарастване на вазодилатацията чрез стимулирането на тумор-некротичния фактор-алфа и активиране на ендоканабиноидите, които са мощни вазодилататори. Организмът реагира с понижаване на налягането в порталната вена чрез отклоняване до 90% от порталния кръвоток с помощта на колатерали обратно към сърцето, което води до ремоделиране и до разширяване на тези съдове.
Обикновено тяхната локализация е на мястото на връзката между стомаха и хранопровода, непосредствено до мукозата, където образуват езофагеални варици. Те не се образуват, докато градиенът на чернодробното венозно налягане не надхвърли 10 mm Hg и започват да кървят при стойности над 12 mm Hg. Руптура настъпва тогава, когато напрежението в стената надвиши еластичната граница на варикозната стена. Налягането зависи от кръвотока и резистентността, свързани с тежестта на порталната хипертония. Високото портално налягане и големината на вариците са определящи за кървенето. Венозно чернодробно налягане над 20 mm Hg се придружава от постоянни кръвоизливи и неуспех на медикаментозната терапия при остри състояния.
Трябва да се има предвид, че вариците са разположени най-повърхностно на нивото на гастроезофагеалната връзка, поради което имат най-тънката стена и това води до кръвоизливи. Асцитът е често усложнение от цирозата, а увеличеното чернодробно синусоидално налягане е от съществено значение за неговото развитие. Взаимодействието между патофизиологичните процеси допринася за настъпването на асцит. Патофизиологичните процеси включват артериоларна портална хипертония.
Цирозата е свързана с постоянно разширяване на артериолите, което увеличава фракцията на общата капилярна мрежа с последващо понижено изпълване на съдовото пространство, известно като ефективна хиповолемия. Друга последица от артериоларната вазодилатация е намаляването на средното артериално налягане.
Увеличените сърдечна честота и обем са насочени към компенсиране на пониженото системно съдово съпротивление и към поддържането на средното артериално налягане, особено в началото на заболяването. С влошаването на артериоларната вазодилатация успоредно с прогресирането на болестта сърдечният обем престава да се увеличава. Фактически се нарушават инотропните и хронотропните функции, а сърдечният обем, въпреки че е голям в абсолютни стойности е несъразмерно нисък за степента на вазодилатацията.
Това се придружава от силно активиране на ендогенния вазоконстриктивен механизъм (ренин-ангиотензин, симпатикова нервна система, антидиуретичен хормон). Въпреки че не са в състояние да повлияят на мезентериалната артериоларна вазодилатация, те предизвикват тежка вазоконстрикция в съдовата мрежа на бъбреците, мозъка, мускулатурата и кожата. Бъбречните артерии са особено чувствителни на вазоконстриктивния ефект на ангиотензин ІІ, норепинефрина и антидиуретичния хормон. Това обяснява намалената честота на гломерулната филтрация и перфузия с прогресирането на цирозата, което води до развитието на хепаторенален синдром.
Ефективната хиповолемия активира ренин-ангиотензин-алдостероновата ос и симпатиковите нерви, които причиняват задръжка на натрий, но това настъпва късно в хода на асцита, което показва, че има и други още неоткрити механизми. Клиничните симптоми на асцит се появяват тогава, когато събирането на течност надвиши резорбцията. Градиент от 1.1 на серумния спрямо асцитния албумин означава портална хипертония и цироза. Ниското съдържание на асцитни протеини и опсонини увеличава риска от спонтанен бактериален перитонит.
В началото асцитът се поддава на лечение с ограничен прием на натрий и диуретична терапия, но с времето някои пациенти не се повлияват дори от максимални дози и тогава се говори за рефрактерен асцит, който се свързва с влошения патофизиологичен механизъм и намалената гломерулна филтрация, предшестваща бъбречната недостатъчност. Хепатореналният синдром представлява функционална бъбречна недостатъчност, която се дължи на подчертана мезентериална артериална вазодилатация, влошен сърдечен отговор и увеличена бъбречна вазоконстрикция.
Прогресирането и честотата на бъбречната недостатъчност често се ускоряват от интермитентни инфекции (особено спонтанен бактериален перитонит), които са свързани с артериалната вазодилатация и с намаления сърдечен отговор.
Хепаталната енцефалопатия е широко понятие, което включва промени в умствения статус при болните с остра и хронична чернодробна недостатъчност. Различните степени на хепатоцелуларна недостатъчност и портални шънтове представляват анатомичен субстрат на чернодробната енцефалопатия, въпреки че нито едно от тях не може да предизвика това усложнение. Посочват се няколко механизъма, участващи в генезата.
Амонемията е ключов фактор в патогенезата, тъй като при цироза пониженото усвояване на амоняк настъпва в резултат на интрахепатални шънтове или на намаления синтез на урея и глутамин.
Често подценяваният регулатор на нивото на циркулиращия амоняк е мускулната маса. Набраздената мускулатура образува глутамин от амоняк, който след това се отнася до други органи. При цироза има редукция на мускулната маса и това допринася за амонемията. Наскоро извършените проучвания фокусират вниманието върху потенциалната роля на бъбреците.
Сканирането с позитронемисионен томограф показва отклонение на кръвотока към по-базалните области на мозъка, съчетано с увеличение на амонячния метаболизъм и намаление на глюкозната утилизация. Установена е и обратна връзка между постоянната артериална вазодилатация и мозъчния кръвоток. Патогенезата на церебралната вазоконстрикция е вероятно подобна на тази на бъбречната при цироза с портална хипертония.
Всички болни с цироза подлежат на ендоскопско скриниране, за да се определи рискът от кървене на вариците. Неселективните бета-блокери предизвикват мезентериална артериоларна вазоконстрикция и така намаляват порталното налягане и риска от кръвоизлив от 25 на 15%. Най-добър показател за получения резултат е понижаването на чернодробното венозно налягане до под 12 mm Hg. Ендоскопското лигиране на вариците също редуцира риска от кървене и удължава преживяемостта. Обикновено в лечението се използва еритроцитна маса, като се има предвид, че свръхтрансфузията повишава опасността от повторен кръвоизлив.
Прясно замразените плазма и тромбоцити, въпреки че често се използват, не са в състояние да коригират коагулопатията и могат да причинят обемно натоварване. Емпиричното прилагане на цефалоспорини от 3-то поколение (венозно) подобрява изхода от варикозен кръвоизлив. Балонната тампонада може да постигне временна хемостаза при 80-90% от случаите.
Асцитът е често усложнение на цирозата и маркер за неблагоприятен изход. Въпреки че в много случаи терапията дава добри резултати, има и случаи на рефрактерност, при които 50% от болните умират до 6 месеца. Лечението включва ограничение на натрия до 1.5-2 g, спиронолактон, който се дозира еднократно и не се правят промени при по-малко от 7-дневен интервал. Лекарството притежава синергичен ефект с фуроземид и понякога се използва в комбинация. Терапията започва със 100 mg спиронолактон и 40 mg фуроземид.
Парацентеза с източване на голям обем течност (над 5 l) облекчава симптомите, но понякога това е свързано с циркулаторни нарушения. Венозното вливане на албумин (6-8 g) понижава риска от дисфункцията на кръвообращението. Трансюгуларните интрахепатални шънтове на порталната система превъзхождат парацентезата за контрол на асцита, но не подобряват преживяемостта, тъй като манипулацията се последва от хипербилирубинемия, тежка хипопротромбинемия и бъбречна недостатъчност. Чернодробната трансплантация е единственото лечение при хепаторенален синдром, но бъбречната функция се възстановява в продължение на месеци. Използват се различни вазоконстриктори (мидодрин, орнипресин, терлипресин) за преодоляване на артериалната вазодилатация. При болни с цироза бъбречната недостатъчност, тежкият сепсис и хемодинамичните отклонения се подобряват от хидрокортизон.
Чернодробната енцефалопатия изисква хидриране като основна терапия. Авторите установяват, че албуминът е по-ефикасен от вливането на солеви разтвори, което се свързва с неговите антиоксидантни качества. Предписването на диета с ниско съдържание на протеини трябва да се изостави. Използва се лактулоза за подобряване на неврофизиологичната функция, както и различни антибиотици (неомицин, метронидазол и рифаксимин). Намаляването на амонячната генеза в колона се постига с колонизация с лактобацили, които не съдържат уреаза. Има наблюдения, че флумазенилът, който е антагонист на бензодиазепиновите рецептори, дава добър ефект върху събуждането, когато е налице тежка енцефалопатия. Може да се каже, че са малко лечебните средства, които са в състояние да подобрят чернодробната енцефалопатия.
И. Стефанов
