O’Leary, J., R. Lepe et G. Davis. Indications for liver transplantation. Gastroenterology, 134, 2008, 1764-1776.
Главното показание за чернодробна трансплантация е необратима чернодробна недостатъчност или рак. Въпреки че повече от 17 000 болни чакат за трансплантация, само при 7000 ще се извърши присаждане на черен дроб през 2008 г. В статията се прави преглед на общите показания, преценката и процесите, свързани с изготвянето на списъка на чакащите, независимо от причината, довела до чернодробна недостатъчност.
Трябва да се има предвид обаче, че етиологията може да повлияе на тълкуването на симптомите, на определянето на времето за присаждане и на лечението, докато се чака извършването на манипулацията, както и на потенциалната полза от нея.
Според авторите трансплантацията е показана при случаите на необратима чернодробна недостатъчност независимо от причината – настъпили усложнения при декомпенсирана цироза, рак или метаболитни нарушения, свързани с чернодробната функция, които причиняват системни заболявания. Първият етап от преценката е установяването на нуждата от трансплантация, която се извършва от гастроентеролог. Освен наличието на чернодробно заболяване много други фактори играят роля, за да се определи доколко болният е показан за органно присаждане.
Процесът на преценка на показанията е относително еднакъв в различните центрове и обикновено трябва да се отговори на 3 основни въпроса. На първо място е дали има други възможности, освен трансплантацията, които биха били полезни за болния и присаждането на черен дроб ли е единствената алтернатива за преживяемост. Вторият въпрос е дали има придружаващи заболявания и психосоциални условия, които могат да неутрализират ползата от процедурата.
Третият въпрос се отнася до спешността на трансплантацията. Много пациенти са тежко болни и имат и други здравни проблеми, което изисква задълбочена преценка. Например при тютюнопушене е необходимо първо да се проведат лечебни програми за неговото преустановяване и да се извършат тестове за белодробната функция. Други, с предшестващ злокачествен процес, се нуждаят от експертна оценка за риска от туморен рецидив.
В някои случаи се отнася за хепатоцелуларен карцином или за сърдечно заболяване, което налага лечение. Третирането на диабета и хиперлипидемията най-добре се оптимизира преди трансплантацията, тъй като проблемите се усложняват, когато на пациента се назначават имуносупресивни медикаменти.
Противопоказанията за чернодробна трансплантация са различни в отделните центрове. В САЩ например получените неблагоприятни резултати от процедурата при пациенти с хепатит В стават повод да се преустановят трансплантациите за няколко години, докато са открити имуноглобулините и другите активиращи средства. В миналото HIV е абсолютно противопоказание, но сега становището се е променило. Все пак има противопоказания, които остават и е малко вероятно да претърпят промени.
Такива са наличието на активен екстрахепатален злокачествен процес или чернодробен рак с микроваскуларна или дифузна туморна инвазия, активна и неконтролирана инфекция извън хепатобилиарната система, наркомания, тежки сърдечно-пулмонални заболявания или други коморбидни състояния, психосоциални фактори и анатомични отклонения.
По-чести са относителните противопоказания. Възрастните хора понасят лошо трансплантацията, а хроничните или рефрактерните инфекции (като остеомиелит, белодробни заболявания, атипични микобактерии) често зависят от ефективността на лечението. Доколко процедурата е оправдана от медицинска гледна точка и е подходяща за пациента, се решава от комисия, в чийто състав влизат представители на различни специалности. Обикновено предимство се дава на болни с фулминантна чернодробна недостатъчност, както и на раково болни, при които има риск от прогресиране на малигнения процес.
В САЩ 3-5 млн. души се заразяват с вируса на хепатит С, а 20% прогресират към цироза. От тях 4% годишно декомпенсират, а от 1 до 4% развиват чернодробен рак. При настъпване на чернодробна недостатъчност 5-годишната преживяемост е 50% и това е основната причина тези болни да се насочват към трансплантация. Прогнозата е броят на инфектираните с вируса на хепатит С, с чернодробна декомпенсация или с рак да се увеличи през следващото десетилетие.
В САЩ усложненията от хронична инфекция след прекаран хепатит С достигат 40%, а вирусната терапия е ефикасна почти за половината от третираните болни. Отстраняването на вируса в случаите на напреднала фиброза практически премахва риска от чернодробна недостатъчност и подчертано редуцира вероятността от развитие на раков процес.
Нециротичните пациенти показват вирологичен отговор при 40 до 80% към пегилиран интерферон и рибавирин в зависимост от генотипа. Пациентите с хроничен хепатит С, подходящи за чернодробна трансплантация, трябва да бъдат наясно с рисковете от рецидив. Бързо рецидивиране и отхвърляне на присадката поради развитие на фиброзиращ холестатичен хепатит настъпва при 1 до 10% и повечето от болните умират в рамките на 1 година.
Хроничната хепатит В-инфекция е причина само за 5% от чернодробните присаждания, но броят намалява благодарение на използването на по-добри лекарства за контрол на заболяването преди настъпването на чернодробна недостатъчност. Трансплантацията не винаги е подходяща при тези болни. Понастоящем нуклеотидните аналози чувствително понижават необходимостта от трансплантация и значително подобряват изхода при тези, на които е извършена. Алкохолният черен дроб е основание за присаждане при 10-12% от случаите в САЩ, но той улеснява прогресирането на други заболявания (особено на хепатит С) към цироза и чернодробна недостатъчност. Смята се, че вероятността от рецидив след процедурата е между 19 и 33%.
При подходящ избор на пациенти с алкохолна цироза изгледите за преживяемост след присаждането са много добри. Криптогенната цироза е показана за трансплантация при 9-10%. Става въпрос за пациенти с чернодробно заболяване в резултат на алкохолна употреба, прекарана вирусна инфекция и неалкохолен стеатохепатит.
Честотата на чернодробния карцином се увеличава и само в САЩ годишно се откриват 11 500 нови случая – повечето се свързват с хепатит С. Нараства също и броят на трансплантациите поради това заболяване, но процедурата се ограничава само до тези с ограничен тумор без данни за макроваскуларна инвазия (тромбоза на порталната вена) или метастази. Според критериите от Милано тумори под 5 cm или до 3, но ненадвишаващи 3 cm, са показани за трансплантация.
Холангиокарциномът е агресивно злокачествено новообразувание с лоша прогноза и повечето случаи са свързани с първичен склерозиращ холангит. Трансплантацията не дава добри резултати поради ранни рецидиви, а 5-годишната преживяемост е само 23%. Фулминантната чернодробна недостатъчност е рядко срещана и в САЩ се регистрират годишно 2000 случая.
Най-честата причина за хепатотоксичността е употребата на ацетаминофен, а при подходяща терапия 65% преживяват без трансплантация. Реакция на идиосинкразия към други медикаменти е по-рядка, но е с по-лоша прогноза. Други причини за фулминантната чернодробна недостатъчност са хепатит А и В, болестта на Уилсон, автоимунният хепатит, билковата хепатотоксичност, кардиологични фактори, синдромът на Budd-Chiari и свързани с бременността усложнения. Само 5% от тези болни са показани за чернодробна трансплантация.
Най-големи трудности се срещат при овладяването на мозъчния оток, бъбречната недостатъчност и инфекцията. Метаболитните нарушения, които протичат с хронични чернодробни заболявания и налагат чернодробно присаждане, са генетичната хемохроматоза, алфа-1-антитрипсиновата недостатъчност и болестта на Уилсон. Най-честата причина за летален изход е сепсисът, причинен от неизвестни патогени и сърдечните усложнения след присаждането. Алфа-1-антитрипсиновата недостатъчност причинява заболяване при 3 млн. души по света, но само 1.6% от случаите са показани за трансплантация.
Болестта на Уилсон е свързана с абнормен механизъм на меден транспорт, което води до прогресивно чернодробно увреждане, изразяващо се с хроничен хепатит, цироза и фулминантна хепатална недостатъчност. Трансплантацията удължава живота, въпреки че преживяемостта е по-малка поради неврологични усложнения.
Главните показания за чернодробна трансплантация при деца са билиарната атрезия, холестазата, метаболитните нарушения, злокачествените процеси и фулминантната чернодробна недостатъчност. Преживяемостта при билиарна атрезия е по-голяма от 80%. При метаболитни нарушения присаждането предоставя възможност за пълно излекуване на дефекта. Най-честата метаболитна индикация е алфа-1-антитрипсиновата недостатъчност. Деца с кистозна фиброза след трансплантацията създават трудности, тъй като често имат и хранителна недостатъчност, дължаща се на нарушената екзокринна панкреасна функция. Много добри резултати от присаждането се наблюдават при децата със злокачествен чернодробен процес. Що се отнася до ретрансплантацията, въпросът е противоречив, особено когато е налице рецидивиращ хепатит С. Преживяемостта е по-малка в сравнение с първичната присадка.
Според авторите решението доколко болният е подходящ за чернодробна трансплантация трябва да се взема в специализиран център, тъй като повечето от противопоказанията са относителни и често заболяванията се поддават на лечение, а също търпят промени с времето. Преценката има за цел да установи доколко трансплантацията е технически възможна, подходяща от медицинска гледна точка и е от най-голям интерес за болния.
И. Стефанов
