Основна предпоставка за грешки във всяка практика е липсата на осведоменост. За да избегнем рисковете от употребата на лекарствени продукти с нежелани действия е необходимо да разясним на лекари и пациенти какво се случва във фармацевтичната индустрия през последните години, а именно прехода от оригинални формули към генерични продукти.
Пролуките в законодателството
Създаването на един марков продукт коства много средства и време на компанията производител. Първо да се открие точната формула, след това се трансформира тя в лекарствено средство, следват множество клинични проучвания за ефективност и безопасност на продукта, одобряване от съответните медицински агенции, инвестиране в маркетинг и продажби и стратегии за защита на патентно право. Срещу тези усилия компанията получава изключителни права върху формулата за 17 години от датата на одобрение от FDA, след което пазарът се отваря за генеричните версии на марковия продукт.
За да получат разрешение за употреба, генериците на продукти за локално приложение (очни колири, назални спрейове и др.) трябва да съдържат същото активно вещество, същият тип разтвор, дозов режим и начин на приложение като оригиналния продукт, като се допускат малки разлики в помощните вещества. Не се изисква представяне на данни за еквивалентност, като се счита че генерикът е съществено подобен на оригиналния продукт по отношение абсорбция на активната съставка и локалната му бионаличност.
Важно обаче е да се знае, че към генериците на локални продукти отпада изискването да бъдат тествани за биоеквивалентност и терапевтична еквивалентност спрямо оригиналния продукт. За терапевтична еквивалентност говорим ,когато два продукта имат еднакъв терапевтичен ефект, когато са приложени при еднакви условия. Въпреки, че FDA и EMEA поддържат тезата, че генериците са точно толкова ефективни и безопасни, колкото и оригиналните продукти, практиката и данните от литературата доказват обратното.
Ефикасност и безопасност при употреба на системни генерични продукти
Всички използваме генерици, но не всички знаем, че за цитираните странични ефекти не сме и могли да подозираме, поради липсата на задължителни предварителни клинични проучвания.
Крачката от оригинала към генеричния продукт?
До неотдавна преобладаващата част от продуктите използвани в офталмологията бяха само оргинали. Сега ние сме свидетели на нарастващ брой генерици на локалните очни продукти. И докато преди ние знаехме какво можем да очакваме от всеки оригинален продукт, за нас като лекари става все по-трудно да отгатнем какво точно получават нашите пациенти ползващи генерични очни колири и какви са ефектите от употребата на тези продукти.
Защо производителите на генерици не могат да дублират на сто процента оригиналния продукт?
Отговорът на този въпрос е само една дума-патента. За да избегнат посегателство над патента, понякога производителите на генерици тенденциозно променят консервантите или буферите на РН, но истината е и че те никога не знаят точно как се произвежда оригиналния продукт.
Така например в молекулата на Latanoprost при 15-тия въглероден атом има хидроксилна група. При синтеза на молекулата се образуват две изомерни форми – 15-S и 15-R (latanoprost), съответно ляво и дясно въртяща. Очистването на активната съставка 15-R (latanoprost) от 15-S формата е много специфичен процес, който се извършва при специален температурен режим и ако не се спази, се получава 10 пъти по-слабо активната 15-S изоформа, тъй като 15-S формата трябва да е под 1% от общото количество.
Ключов момент, обуславящ разликата между ефективността и безопасността на генериците и оригиналните продукти е в това, че няма изискване за идентичност в количеството и качеството на допълнителните съставки извън активната, а именно: консерванти, буфери, поддържащи постоянно pН и изотоничност, антиоксиданти, уплътняващи вещества. При очните капки разтворителят и поддържащите вещества могат да представляват над 95% от състава на лекарствената форма. Те също попадат в окото и имат отношение към резорбцията на активната съставка, нежеланите ефекти, комфорта на пациента, а оттам повлияват и сътрудничеството му при терапията.
От 1950 г. Изискване на FDA е мултидозовите опаковки да съдържат консерванти. Целта е да се избегне микробната контаминация, като някои сърфактантни консерванти поддържат във формата на разтвор липофилни лекарства, каквито са простагландиновите аналози.
Стойността на рН на очните колири е от огромно значение за ефекта на активната съставка и терапевтичната концентрация. РН определя проникващата пособност на лекарството през роговицата, както и поддържането на активната съставка в разтворено състояние.
Вискозните вещества увеличават времето на контакт, подобряват абсорбцията в окото, увеличават ретенционното време и системната безопасност. Визкозните агенти могат да повлияят разтворимостта на активната съставка. Те стабилизират взаимодействието със слъзния филм, което се отразява и на поносимостта на медикамента.
Като познаваме предназначението на поддържащите съставки в очните лекарства, можем да си обясним защо малка промяна в техния състав или концентрация, може да се отрази на прониквателната способност на активната съставка в окото, на нейната бионаличнаст и съответно ефикасност и безопасност.
Очните генерици и проблемите въникващи по отношение на ефикасността и безопасността
Едно от най-нашумелите настоящи проучвания е свързано с генерика на Latanoprost, който вече е наличен в Индия. Установява се, че генерикът е с по-високо рН, повишено количество на твърди частици в разтвора, което може да повлияе стабилността на разтвора, както и освобождаването на активната съставка в окото. Доказва се, че ефективността на генерика по отношение понижаване на вътреочното налягане е значително по-ниска от тази на оригиналния продукт (Xalatan; Pfizer, Inc.)
Предизвикателствата пред нас като глаукомни специалисти.
До сега повечето лекарства, предписвани в офталмологията бяха оригинални продукти и знаехме какво можем да очакваме при пациентите. Навлизането на генериците ни изправя пред несигурността какво изписваме на пациентите и какви странични ефекти ще наблюдаваме. Когато се касае за остро заболяване, като например остър бактериален конюнктивит, употребата на генерика е кратковременна и там ще отчетем предимно наличието или липса на достатъчна ефективност в сравнение с оригинала. Медикаментозното лечението на хроничните заболявания обаче, каквото е глаукомата е доживотно или продължително. При тях отговорността на лекаря по отношение на изписвания продукт нараства многократно. Сложността на ситуацията се определя от това, че не разполагаме с достатъчно предварителни проучвания, които да ни ориентират за ефикасността и безопасността на генерика спрямо оригинала. Проявата на странични ефекти при генерика и намалената поносимост често тласкат пациента към отказ от лечение и намаляват сътрудничеството му в лечебния процес. Липсата на достатъчна ефикасност на медикамента води до загуба на доверието в лекаря и загуба на контрол над състоянието на пациента. За глаукомно болните пациенти това би било фатално, защото при проследяване на 250 глаукомно болни за период от пет години е доказано, че увеличаването на вътреочното налягане само с 1 ммНg стълб, води до нарастване на риска от прогресия на заболяването с 19%. Това означава, че дори ефективността на генерика да е по-ниска от тази на оригинала с няколко ммHg, ние потенциално ще загубим битката със заболяването.
И тук идва въпросът за избора. Искаме ли като пациенти да правим компромис със здравето си и със зрението си, при положение, че има алтернатива. За щастие колкото и генерици да се явят на пазара, оригиналните продукти остават налични. Ние решаваме дали ще изберем най- добрия медикамент, така както бихме избрали най-добрия друг пазарен продукт за себе си. Ние решаваме как да инвестираме в здравето си, като изберем най-краткия път към него с доказано ефективните продукти или се заблуждаваме, че спестяваме средства и ,,трупаме” върху себе си нежелани лекарствени действия. Остава да разчитаме освен на собствения си избор и на лекарския морал и отговорност, да се разкрива пред пациентите реалната картина при предлагане на лекарствени продукти и да се уважават правото им да решават съдбата си.
Библиографична справка – в редакцията.
