Buffet, C. Hépatite chronique B, l’avancée thérapeutique.
Интересът към хроничната инфекция, причинена от вируса на хепатит В, нараства през последните години поради появата на нови ефикасни антивирусни средства (стандартен или свързан с полиетилен гликол интерферон, ламивудин, адефовир и др.). На някои от тях предстои да бъдат лицензирани, а други са в период на изпитание. Когато вирус В атакува възрастен човек, рискът той да се превърне в хроничен носител е от 0.5 до 10% при наличие на имунокомпетентност.
Този риск е по-голям при инфектирани деца в ранната им възраст (до 90%) и при случаи на имуносупресия. Инфекцията с хроничен хепатит В обикновено протича асимптомно и се характеризира с полиморфизъм на последиците – от здрав носител до болен от хроничен хепатит, цироза и хепатоцелуларен рак. Терминът „здрав носител” е изоставен, тъй като внушава фалшива сигурност.
Може да се отнася за действително здрав носител (нормални трансаминази при повторни изследвания, положителни анти-НВе, мултипликация на вирус В, най-често неуловима под 2000 копия/ml) или за неактивен носител, при който в определен момент вирусната репликация е спряла, но съществува риск от реактивиране.
Схематично хепатит В еволюира в 3 фази. Първата – на имунотолерантност, се характеризира със силна вирусна репликация, нормални трансаминази и липса на значителни отражения върху чернодробната функция. Втората фаза е свързана с нарушена толерантност, по-слаба вирусна репликация, повишени трансаминази и хистологично активни лезии. През третата фаза настъпва ремисия на заболяването, слаба вирусна репликация, но е възможно реактивиране на процеса.
Целта на лечението е да се ограничи до най-голяма степен вирусната репликация с оглед на намаляване активността на заболяването и избягване на еволюцията към цироза. Извънредно трудно е пълното отстраняване на вируса на хепатит В за разлика от вируса на хепатит С. Всъщност вирусният геном се интегрира с ядрата на хепатоцитите под формата на вирусна ДНК с изключително дълъг полуживот и се задържа в инфектираната клетка до нейната смърт. Ефикасността на антивирусната терапия, преценена въз основа на серумната репликация, е само върхът на айсберга. Лечебните средства по-скоро спират процеса, отколкото лекуват.
Малко са онези болни, които стават AgHBs негативни и развиват антитела. Тогава се поставя въпросът, кой трябва да бъде лекуван – дали болните с вирусна репликация (над 105 копия/ml) и тежко чернодробно увреждане (некротични лезии, възпаление), или тези с фиброза? Прогностични фактори за благоприятен отговор са повишаването на трансаминазите 3 пъти над нормалното ниво и относително ниско вирусно обременяване (под 107 копия/ml). Относно избора на лечение, за разлика от другите вирусни инфекции, засега само монотерапията е лицензирана.
Според автора комбинираното лечение не превъзхожда монотерапията по отношение на намалението на вирусното обременяване. Възможно е битерапията да намалява рисковете от вирусни мутации и от развитието на резистентност, но това трябва да бъде доказано. В лечението на хроничния хепатит В намира място и интеферонът, като се предпочита свързаният с полиетилен гликол въпреки големия брой странични явления. Предимството му е, че успоредно с антивирусното действие, притежава и имуномодулаторен ефект и след появата на вирологичен отговор той се поддържа и след преустановяване на лечението.
Другите използвани средства са нуклеозидни (ламивудин) и нуклеотидни (адефовир) аналози, които, приети през устата, практически не дават странични явления. Тези медикаменти не притежават имуномодулаторен ефект, лечението с тях продължава дълго (няколко години) и има двоен риск от поява на вирусни мутации (с ламивудин – 1 г. след започване на лечението, а с адефовир – 4 г.) и от възстановяване на вирусната активност.
При болни с хроничен вирусен хепатит В, недиагностицирани и достигнали до стадия на усложнена цироза, е възможно да се направи чернодробна трансплантация, при условие че се овладее вирусната репликация с новите антивирусни медикаментозни средства.
Освен съвременното лечение има нови вирусологични методи с голяма чувствителност, които позволяват да се определи количествено вирусното обременяване и така да се подобри терапията на болните. Достъпни за лабораториите са много тестове и се очаква тяхното скорошно хомогенизиране, тъй като между тях съществуват големи различия, които не позволяват сравняването на един тест за вирусно натоварване с друг.
Това налага при всеки болен, който провежда лечение, да се използва винаги един и същ тест. За успешно се приема лечение, довело до намаление на вирусното обременяване до под 105 копия/ml. Неговото увеличение по време на терапията поражда съмнения за липса на ефект, преди още да се установи повишаването на трансаминазите.
При тези случаи е необходимо да се смени антивирусното средство.
Франция се смята за страна с ниска честота на инфекцията с вируса на хепатит В, тъй като носителството на антигена HBs се преценява на около 0.20.4%, последните данни сочат 0.68%. Това увеличение през последните години се дължи на намаления интерес към ваксинацията срещу хепатит В, която е ефикасна, безвредна и особено показана при новородени.
