Спешните състояния засягащи нервната система на децата се срещат в 12% от всички спешни състояния в детската възраст. От тях най-често срещани са черепно-мозъчната травма със сътресението, контузията и притискането на мозъка, епилепсията с големия епилептичен припадък и епилептичен статус, фебрилният гърч, слънчевият удар и респираторно–афективният гърч. Да разгледаме черепно-мозъчната травма.
СЪТРЕСЕНИЕ НА МОЗЪКА Сътресението на мозъкае най-често срещаната закрита черепно-мозъчна травма (75%), която протича сравнително леко, само с преходна общомозъчна симптоматика без огнищна такава. Представлява напълно обратимо функционално разстройство на мозъка, при което няма груби патологични изменения.
Получава се най-често при падане и удар на главата в твърд предмет по време на игра в къщи или на детската площадка при деца на възраст от 2 до 6 години и от транспортна или спортна травма при деца от 7 до 16 години. При сътресението на мозъка пострадалото дете получава пълна загуба на съзнанието (кома), която настъпва непосредствено след травмата и е краткотрайна от няколко минути до един час. По време на загубата на съзнание детето лежи на мястото на инцидента неподвижно, отпуснато, с разширени и нереагиращи на светлина зеници. Пулсът е забавен, артериалното налягане е леко понижено, а телесната температура е нормална.
Детето постепенно възстановява загубеното съзнание, започва да реагира на болково дразнене, а по-късно се установява и словесен контакт с него. След нормализиране на съзнанието, детето се оплаква от главоболие, което се засилва при отваряне на очите и при движение на очните ябълки. При опит за ставане се появяват световъртеж, залитане, гадене и шум в ушите. За характерен симптом след възстановяване на съзнанието се приема т. н. ретроградна амнезия, продължаваща от часове до дни, при която детето не си спомня събитията, които са се случили непосредствено преди травмата. Противно на разпространението мнение, този симптом се среща в 25% от децата със сътресение на мозъка, докато при децата с контузия на мозъка той е постоянен (100%).
При сътресението на мозъка пострадалото дете може да получи и непълна загуба на съзнанието, която се проявява със сънливост, потиснатост, неориентираност и нежелание за разговор. При сътресението на мозъка, за разлика от контузията на мозъка, огнищна симптоматика няма. При съмнение за сътресение на мозъка пострадалото дете се поставя в пълен покой, легнало по гръб с обърната в страни глава. Ако е в безсъзнание не се раздрусва и не се дават течности през устата. Детето се транспортира незабавно в неврологична клиника (отделение) за уточняване на диагнозата и лечение.
КОНТУЗИЯ НА МОЗЪКА Контузията на мозъка е тежка закрита черепно-мозъчна травма с честота 15%, която протича с общомозъчна и с огнищна симптоматика. Представлява тежко разстройство на мозъка с груби патологични изменения-размачкване на мозъчното вещество, кръвоизливи, некроза и оток. Увреждането на мозъчното вещество нерядко се съчетава с фрактура на черепните кости на свода и на основата на черепа и с увреждане на мозъчните обвивки.
Контузията на мозъка се причинява от същите травматични фактори както при сътресението на мозъка, но тук те са по-силно изразени. Картината на контузията на мозъка е подобна на тази на сътресението на мозъка, но е със значително по-тежка общомозъчна и с прибавена преходна или трайна огнищна симптоматика. Загубата на съзнание (комата) при контузия на мозъка е по-тежка и по-продължителна и трае от няколко часа до един ден. След възстановяване на съзнанието у детето с контузия на мозъка се появяват общомозъчни симптоми като главоболие, световъртеж, гадене, повръщане и шум в ушите.
По същото време се появяват и огнищни симптоми като монопареза (загуба на мускулната сила само на единия крайник), хемипареза (загуба на мускулната сила на двата крайника от едната страна на тялото), афазия (загуба на говора), диплопия (двойно виждане), хипакузис (намаление на слуха), парезис нервус фациалис (изкривяване на лицето) и други. При контузия на мозъка със съпътстваща фрактура на основата на черепа, пострадалото дете има кървене от ушите или от носа и подкожни кръвоизливи по клепачите и около очите под формата на „очила”.
При контузия на мозъка може да настъпи субарахноидален кръвоизлив, при който разполагащата се под арахноидеята кръв в повечето случаи не предизвиква притискане на мозъка. Субарахноидалният кръвоизлив се диагностицира след доказване наличието на кръв в ликвора, каквато при притискащите мозъка епидурален, субдурален и интрацеребрален кръвоизливи липсва. При контузия на мозъка пострадалото дете е в безсъзнание и лежи на мястото на инцидента неподвижно, отпуснато, с разширени и нереагиращи на светлина зеници. Пулсът е забавен, а телесната температура е повишена.
Артериалното налягане се колебае значително, но обикновено не спада под 100мм и не се покачва над 150мм живачен стълб. Ако непосредствено след травмата артериалното налягане спадне под 100мм живачен стълб, следва да се мисли за комбинирана черепно-мозъчна травма с коремна травма и увреждане на вътрешен орган (черен дроб, далак, бъбрек, пикочен мехур). Ако пък в първите часове след травмата артериалното налягане се покачва над 150мм живачен стълб, следва да се мисли за комбинирана контузия на мозъка с нарастващ вътречерепен кръвоизлив (епидурален, субдурален или интрацеребрален).
При тежка контузия на мозъка детето умира най-често непосредствено след травмата или в първите два дни след нея. При съмнение за контузия на мозъка пострадалото дете се поставя в пълен покой легнало по гръб с обърната в страни глава. Ако е в безсъзнание не се раздрусва и не се дават течности през устата. При дихателна и сърдечна недостатъчност се подава кислород. Детето се транспортира незабавно в неврологична клиника (отделение) за уточняване на диагнозата и лечение.
ПРИТИСКАНЕ НА МОЗЪКА Притискането на мозъка е най-тежкото усложнение на закрита черепно-мозъчна травма (10%), което се дължи на притискането на мозъка от вътречерепен кръвоизлив тип хематом, който според разположението си бива епидурален (екстрадурален), субдурален и интрацеребрален хематом. Епидуралният хематом (40%) се образува между вътрешната повърхност на черепната кост и твърдата мозъчна обвивка (дура матер), получава се най-често от разкъсване на артериален съд при фрактура на черепа.
Макар и рядко епидуралният хематом може да се образува и след лека черепно-мозъчна травма без фрактура на черепа. Субдуралният хематом (40%) се образува между твърдата и меката мозъчна обвивка (арахноидея), получава се най-често от разкъсване на венозен съд по повърхността на кората на мозъка. Макар и рядко и субдуралният хематом може да се образува при лека черепно-мозъчна травма, дори без нараняване на кожата и без фрактура на черепа. Интрацеребралният хематом (20%) се образува повърхностно или дълбоко в мозъчното вещество при разкъсване както на артериален, така и на венозен съд.
Ако интрацеребралният хематом не се ограничи спонтанно има опасност от пробив на хематома в мозъчните вентрикули (стомахчета) и при изпълването им с кръв се образува интравентрикуларен кръвоизлив, който неизбежно води до смърт ако не се оперира незабавно. Симптомите на притискане на мозъка от вътречерепен хематом настъпват при вариращо количество на изтеклата кръв от 70 мл при епидуралния до 150 мл при субдуралния хематом.
Най-често травматичните вътречерепни хематоми се разполагат в темпоралната (слепоочна) област и фронталната (челна) област. Най-бързо се появяват симптомите на епидуралния хематом до 5-7 часа, докато тези на интрацеребралния и субдуралния хематом настъпват до 3-5-7 дни от травмата. Най-често непосредствено след травмата пострадалото дете има краткотрайна загуба на съзнанието (кома), както при сътресението на мозъка, но нерядко детето може да няма загуба на съзнанието.
Периодът от момента на травмата, а когато има загуба на съзнание от момента на идването в съзнание, до появата на симптомите на притискане на мозъка, се нарича светъл период. Обикновено по-краткия светъл период (до едно денонощие) е характерен за епидуралния хематом, а по-дългият светъл период (до няколко дни) е характерен за субдуралния и интрацеребралния хематом.
В края на светлия период започва картината на общомозъчна и огнищна симптоматика на притискане на мозъка. Съзнанието на пострадалото дете започва отново да се помрачава, като в началото детето е леко потиснато и апатично и неохотно отговаря на задаваните въпроси. По-късно то става сомнолентно (сънливо) и се оплаква от силно главоболие, разположено най-често на страната на хематома. От време на време детето демонстрира засилващото се главоболие с гримаса на болка, има гадене и повръщане. Засилващото се главоболие се дължи на нарастващия хематом и отслояването на твърдата мозъчна обвивка от черепната кост.
Много важен алармиращ симптом на притискането на мозъка от нарастващия вътречерепен хематом е анизокорията (различие в големината на двете зеници), като най-често мидриазата (разширената зеница) е от страната на хематома, но макар и рядко тя може да бъде и на противоположната страна. Едностранната мидриаза се среща по-често при епидуралния хематом (75%) и по-рядко при субдуралния хематом (25%) . В много редки случаи може да се установи преходна едностранна мидриаза при контузия на мозъка.
Когато едностранната мидриаза се установи веднага след черепно-мозъчната травма, тя се дължи на увреждане на нервус окуломоториус от фрактура на основата на черепа. А когато едностранната мидриаза се установи след няколко часа от травмата, тя се дължи на повишеното вътречерепно налягане от нарастващия вътречерепен хематом. Установяването на съчетание на брадикардия (забавена сърдечна дейност) до 30 удара в минута и хипертония (повишено артериално налягане) до 180 мм живачен стълб е много важен симптом за бързо нарастващ вътречерепен хематом, най-често епидурален.
При субдуралния хематом поради разливането на кръв върху двигателната зона на кората на мозъка, се появяват гърчове от типа на Джаксъновите, които постепенно преминават в парализи. За разлика от субдуралния хематом, епидуралният хематом не дава Джаксънови припадъци. Ако до 10-15 часа от появата на силното главоболие не се оперира травматичния вътречерепен хематом, се появява стволова мозъчна симптоматика. При нея има симптоми на разстройство на дишането и учестяването му над 40 вдишвания в минута, разстройство на сърдечната дейност и ускоряването й над 120 удара в минута, повишаване на телесната температура на детето над 40 С и повторно изпадане в кома, която завършва със смърт.
Нерядко непосредствено след черепно-мозъчната травма пострадалото дете може да е в добро общо състояние и без данни за мозъчно увреждане. Но след няколко часа до дни след травмата детето изненадващо изпада в кома. Затова всяко пострадало от черепно-мозъчната травма дете, макар и от лека такава, следва да бъде оставено за наблюдение и проследяване на пулса, артериалното налягане и за евентуално изпадане в безсъзнание. Това е необходимо за да се установят навреме симптомите на притискане на мозъка от вътречерепен хематом. При своевременно отстраняване на хематома пострадалото дете се спасява най-често без остатъчни прояви, но ако хематомът не бъде опериран детето умира.
При съмнение за притискане на мозъка от вътречерепен хематом пострадалото дете се поставя в пълен покой, легнало по гръб с обърната в страни глава. Ако е в безсъзнание не се раздрусва и не се дават течности през устата. При дихателна и сърдечна недостатъчност се подава кислород. Детето се транспортира незабавно в неврохирургична клиника (отделение) за уточняване на диагнозата и лечение.
д-р Явор Вълков-педиатър
ЦСМП София град
