Tarr, M. E. et M. L. Gilliam. Sexually transmitted infections in adolescent women. – Clin. Obstet. Gynecol., 51, 2008, № 2, 306-318.
Момичетата във възрастта на съзряването са изложени на особено висок риск от инфекции, предавани по полов път. Гонорейната и хламидийната инфекция са най-чести сред жените на възраст 15-19 год. От 15 млн. нови случая годишно ¼ са сред този контингент. Няколко са факторите, свързани с повишен риск при сексуално активни момичета на тази възраст – поддържане на полови контакти с много партньори, предпочитание към по-възрастни мъже и непостоянно използване на презерватив.
Някои млади момичета имат и анални полови контакти, за да запазят девствеността си, което повишава риска. Физиологията през пубертета се характеризира с по-голяма чувствителност към гонорейната и хламидийната инфекция поради проминиращия цервикален ектропион. Смята се, че цервикалните епителни клетки по-лесно се колонизират от патогени. Бременността и хормоналните контрацептиви увеличават персистирането на цервикалния ектропион и удължават физиологичната чувствителност.
Когато момиче в юношеска възраст е инфектирано с гонорея и хламидии, то е изложено на повишен риск от засягане на горния генитален тракт в сравнение с по-възрастните жени, тъй като няма имунитет към полово предавани микроорганизми. Трябва да се има предвид, че пубертетът е период на бързо психосоциално развитие и преходът към зрелостта може да е свързан с възприемане на рисково поведение с намалена загриженост за последиците.
Училищните образователни програми не са постоянни, а информацията за сексуалността и инфекциите, предавани по полов път, се получава от съученици, медии и личен опит. Когато алкохолът и наркотиците придружават сексуалната активност, способността за правилна преценка още повече намалява.
Инфекцията често не причинява болка, а забавената диагноза и лечение могат да имат сериозни далечни последици за репродуктивното здраве. В настоящата статия авторите разглеждат епидемиологията, скринирането, диагнозата, лечението и проследяването при гонорейна и хиламидийна инфекция и възпаление в малкия таз.
Епидемиологичните проучвания показват, че честотата на асимптомната гонорея при тийнейджърките се колебае между 0 и 13%. Инфекцията засяга най-вече млади и самотни жени с нисък социално-икономически статус, затворнички и жени, които поддържат полови връзки срещу наркотици, подслон, храна и пари.
Около 75-90% от случаите на гонорейна инфекция при жените протичат асимптомно срещу 10-40% при мъжете. Инкубационният период е обикновено от 1 седмица до 1 месец. Ако има симптоми, те се появяват на 10-ия ден от половия контакт и могат да се преценят погрешно като цистит или вагинит. Други симптоми са анорексия, повишена температура, вагинално течение и кървене, дизурия и болки ниско в корема.
Гонорейната инфекция може да се открие чрез хибридизационен тест с нуклеинова киселина, посявка и амплификационен тест с нуклеинова киселина. Оцветяването по Грам за диагностицирането на инфекцията от натривки, получени от ректума, фаринкса и ендоцервикалната област, не се препоръчва, тъй като чувствителността е само 30-65%, докато при хибридизационния тест с нуклеинова киселина тя е 94.2-99.2%.
При 45.7% от случаите има коинфекция с хламидии и това налага лечение и на двете инфекции едновременно. Честотата на резистентната на хинолон гонорея се увеличава в целия свят, а в САЩ използването на това средство е преустановено през 2002 г. При данни за алергия към пеницилин и цефалоспорини се прилагат спектиномицин или антибиотици от групата на макролидите. Половите контакти се преустановяват по време на лечението и до изчезването на симптомите.
Ако те персистират и след терапията, инфектираната тийнейджърка трябва да се изследва за хламидии и други микроорганизми, а контролният преглед се прави 3 месеца по-късно, като се има предвид високият процент на реинфекция. Препоръчва се тестване на всички бременни, изложени на риск от гонорейна инфекция в области с преобладаване на това заболяване.
Хламидийната инфекция се предава най-често по полов път (495.5 случая на 100 000 жени през 2005 г). Среща се предимно при лица под 25 год. Препоръчва се ежегодно скриниране на сексуално активните жени под 25 год., както и на по-възрастните с рискови фактори. Ендоцервикалната натривка от жената и от уретрата на мъжа може да бъде изследвана за хламидийна инфекция с посявка, имунофлуоресцентен, ензимен имунен метод и хибридизационен тест с нуклеинова киселина.
Посявката, въпреки че притежава 50-90% чувствителност, е 100% специфична и се смята за „златен стандарт” за диагнозата. Изследването на първата порция урина улеснява много откриването на асимптомни жени при чувствителност 79.9-92.5% и специфичност 98.6-99.5%. При повдигане се използват ниски дози еритромицин, тъй като стомашно-чревните странични явления могат да повлияят на лечението. Според указанията извършването на тест 3-4 седмици след проведено лечение не се препоръчва, освен ако има бременност, резултатите са неубедителни, симптомите персистират или се подозира реинфекция.
Рецидивиращите инфекции са свързани с повишен риск от развитие на пелвисно възпалително заболяване.
Приблизително 10-20% от жените с гонорейна и 10-40% с хламидийна инфекция имат възпалителен процес в малкия таз. Данните показват, че 20% от случаите се наблюдават при жени под 19 год. или по-млади. Рискът е 10 пъти по-висок във възрастовата група между 14 и 24 год.
Рискови фактори за развитие на пелвисно възпалително заболяване са както биологични причини (цервикален ектропион, липса на локален имунитет, съвместно протичане на бактериална вагиноза), така и поведенчески (полови контакти с много мъже, предпочитание към по-възрастните, непостоянно използване на презерватив, късно прибягване до лекарска помощ и страх от разкриване на сексуалната активност).
Заболяването се изявява като салпингит, ендометрит, тубо-овариален абсцес и перитонит в малкия таз. Диагнозата е клинична, а минималните критерии включват пелвисна или коремна болка при сексуално активна жена заедно с един от следващите симптоми: цервикална, маточна и аднексна болезненост, вагинално мукопурулентно течение, повишена температура (над 38.3С), голямо количество левкоцити във вагиналния секрет, повишен С-реактивен протеин и ускорена СУЕ и лабораторно потвърждение на гонорейната и хламидийната цервикална инфекция.
Най-специфичните диагностични критерии за възпалително заболяване в малкия таз са хистологично доказаният ендометрит, лапароскопски установените отклонения и находката от изследването с трансверзален ехограф и магнитен резонанс. Възпалителният процес се предизвиква от много микроорганизми и според една от хипотезите става въпрос за хроничен възпалителен отговор на микроорганизмите с последващо активиране на про- и антивъзпалителните цитокини, както и тъканно увреждане.
Има и допълнителни причини, като тютюнопушене, вагинални промивки и полови сношения по време на менструация.
Лечението е насочено към повлияване на гонорейната и хламидийната инфекция и анаеробите и се провежда с цефокситин мускулно 2 g и орално 1 g пробеницид, последвано от прием на доксициклин за 14 дни (100 mg на 12 ч). Критериите за хоспитализация включват възможност за хирургична намеса, бременност, липса на ефект от оралната антимикробна терапия, наличие на тубо-овариален абсцес или висока температура, тежко общо състояние, повдигане и повръщане.
Някои проучвания показват, че парентералното и оралното лечение при лек до умерен възпалителен процес в малкия таз имат еднаква ефикасност. Според авторите парентералната антимикробна терапия следва да се преустанови 24 ч след поява на клинични белези на подобрение. При установяване на тубо-овариален абсцес се налага 24-часово болнично наблюдение.
Не се препоръчва използването на флуорохинолон за лечение на гонорея и възпалителни заболявания в малкия таз освен при случаите, когато може да се определи чувствителността към причинителя. В някои проучвания се установява, че 1 мускулна инжекция от 250 mg цефтриаксон, последвана от 1 g орален азитромицин седмично в продължение на 2 седмици, е равностойно на орален доксициклин. При тубо-овариален абсцес се използват клиндамицин и метронидазол.
Най-сигурният начин за предпазване от полово преносими инфекции е въздържането от всякакви сексуални контакти. При момичета в юношеска възраст, които са сексуално активни, се препоръчва вземането на предпазни мерки. Необходима е разяснителна работа както от страна на родителите, така и от учителите, особено за опасността от поддържане на сексуални контакти с много мъже, от употреба на наркотици и алкохол.
Използването на презерватив се препоръчва както за момичетата, така и за момчетата за предпазване от HIV, гонорея, хламидии и трихомонас. Трябва да се знае, че ползването на презерватив е по-малко ефикасно при някои полово преносими инфекции, които се предават при кожен контакт (сифилис, херпесен вирус, човешки папилома вирус).
Препоръчва се ваксинация срещу хепатит В и папилома вирус на всички подрастващи и годишно скриниране за гонорея, хламидии, цервикална неоплазия и HIV. Според авторите различните физиологични и поведенчески особености правят момичетата в пубертета особено чувствителни към полово преносими инфекции, което може да има далечни последици за акушеро-гинекологичното здраве на подрастващите, затова тази възраст е важен период за превенция и лечение.
И. Стефанов
