Доц.Стоянка Владева дм
Катедра Пропедевтика на Вътрешните болести,
Медицински факултет, Тракийски университет, гр.Стара Загора
E mail: osteoblik@abv.bg
Световната тенденция на застаряване на населението и увеличаване на броя на възрастните хора налага познаването на гериатричния синдром. Той включва полиморбидност, неефективно хранене, когнитивни нарушения, синдрома на старческа немощ, саркопения, лимитирани физически движения, остеопороза, нарушена хомеостаза, калцификация, дислипидемия.
Слабостта, свързана с възрастта (frailty) се характеризира с намаляване на физиологичните резерви във всяка система на организма. Това води до увеличена предразположеност към заболявания с напредване на възрастта, както и до повишена склонност към обща слабост в процеса на стареене.
Общата слабост се определя като функционално увреждане, което значимо повлиява способността на човека да извършва ежедневните си активности.
Саркопенията (от гръцките термини Sarx – тяло, плът и Penia – намаление) е синдром на прогресивна и генерализирана загуба на мускулна маса и мускулна сила, който води до инвалидност, лошо качество на живота и смърт. Дължи се на намалена синтеза на мускулни белтъци, поради ниската физическа активност и намаления внос на аминокиселини.
Саркопенията засяга както жените, така и мъжете. Нейното разпространение сред хора над 64 години е доказано, че е 22.6% при жените и 26.8% при мъжете, достигайки до 31.0 и 52.9%, съответно, при пациенти над 80 години. Само за 2000 г. последствията, до които води сакропенията се определят приблизително на $ 18.5 милиарда в преките разходи за здравеопазване в САЩ.
Физиологично пиковата мускулна маса се достига около 25 годишна възраст. Средната мускулна загуба е 1% на година след 35 годишна възраст, към 50 години –загубата е 10% , към 80г -30%.
По данни на Центъра за контрол на заболеваемостта и превенция на болестите в САЩ , саркопенията е призната като един от петте рискови фактора за болестност и смъртност сред възрастните над 65 години
Причини за саркопения:
1.промени в хормоналния статус-намален синтез на тестостерон, естрогени, инсулин, инсулиноподобен ф-р на растежа
2.промени на инволуция – намален брой мускулни влакна, невродегенерация на мускули
3.промени в начина на живот и хранене-намалена физическа активност, нисък прием на белтъци и въглехидрати с храната
4.роля на противовъзпалителните цитокини- увеличевие на Интерлевкин 6, С реактивен Протеин.
5.активирането на катаболните процеси с възрастта
6.дефицит на витамин Д
Патогенезата на саркопенията включва тези причинни фактори, обуславящи промените в качеството на мускулните, а в краен етап определят намалена обмяна на веществата, забавена походка, падания, остеопороза,. Решаващи фактори са дефицитът на витамин Д и невромускулните промени. Основните критерии за саркопения са ниска мускулна маса, намалена мускулна сила,ниски физически възможности.
Европейската общност по гериатрична медицина( European Union Geriatric Medicine Society,EU GMS) през 2009г, съвместно с European Society of Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN ), International Academy of Nutrition and Aging (IANA ), International Association of Gerontology, Geriatrics-European Region (IAGG-ER) създават консесус за дефиниция на саркопенията.
Определянето на мускулната маса става чрез антропометрия, Двуфотонната рентгенова абсорбциметрия=DEXA(по-рядко с компютърна томография, Ядрено-магнитен резонанс), биоимпедансен метод и общо/частично окпеделяне на калия в скелетната мускулатура. Индексът на мускулна маса се дефинира като общата мускулна маса на крайниците(кг), разделена на квадрата на ръстта(м) Baumgartner и колектив са предложили като мярка за сакропения намалението на индекса повече от две единици в сравнение с младите хора ( по пол).
Оценка на мускулната сила се извършва чрез динамометрия, оценка на сгъването и разгъването на колянна става и чрез скоростта на максималния експириум.
Оценка на възрастово-свързаната слабост и функцията на мускулите, израз на саркопения, може да се направи чрез краткия тест за физически възможности (Short Physical Performance Battery , SPPB). Доказано е, че резултатът от SPPB може да предскаже 12-месечната инвалидност, честотата на хоспитализациите, намаляването на физическата функция и общата смъртност. Test Timed Up and Go –времето за ставане от стол и изминаване на три метра разстояние оценя скоростта на ходене, равновесието, функционалния клас, възможността на хората да се движат самостоятелно.
Остеопорозата е хетерогенно заболяване с намаление на костната маса и променена микроархитектоника на костта, причина за костни фрактури. Измерването на костната минерална плътност на лумбалните прешлени и проксималния фемур с двойноенергийна рентгенова абсорбциометрия (DXA) днес е „златният стандарт” за диагноза на остеопорозата, прогноза на фрактурния риск и мониториране на провежданото лечение (СЗО,IOF). Важна е оценката на рисковите фактори за остеопороза. В световната практика за оценка на фрактурния риск се наложи FRAX метода.. Определянето на нивата на витамин Д и костните маркери допълват характеристиката на типа остеопороза. Профилактиката включва обучение на пациента, режима на хранене, подходяща двигателна активност.
Лечението на саркопенията и остеопорозата включва общ подход, съдържащ повлияване на:
1.Двигателна активност – аеробна физическа активност – 30-60 минути дневно, поне 5 дни седмично умерена физическа активност, като ходене, гимнастика под вода, велоергометър; или 20-30 минути дневно, 3 дни седмично интензивна физическа активност; упражнения за мускулна сила 2-3 пъти седмично – с тежести (8-10 упражнения по 10-15 повторения всяко) или изкачване на стълби; упражнения за гъвкавост – поне 2 пъти седмично, за всяка мускулна група; упражнения за равновесие – за хората с риск от падания.
2.Рационално хранене- Оптималното количество на протеин, консумиран в напреднала възраст е 1.2-1.5 г / кг / ден, като за сравнение на мъж в средна възраст се препоръчва 0,8 грама / кг / ден. Добавки, широко използвани от спортисти – например смес от аминокиселини могат да подобрят метаболизма на мускулите. Креатинът има добра поносимост и е показан при възрастни пациенти със саркопения. Препоръки за повишена консумация на протеини има при липса на противопоказания от страна на бъбреците. В редица изследвания се е потвърдил повишен риск от саркопения ( 2 пъти ) при лица с недостиг на витамин D. Отбелязва се, че добавки, съдържащи витамин D за възрастни хора, предотвратяват развитието на сакропения, нарушения на функцията на опорно двигателния апарат и рискът от падане.
3.Рехабилитация, физиотерапия: включват съчетание на вибрациионна терапия, биомеханична осцилация и биомеханична стимулация, за да се въздейства на мускулно-скелетните структури за подобряване на мускулната сила , мощ и гъвкавост.
4.Фармакотерапия:
- Прилагат се при показания хормони: тестостерон, хормонът на растежа, соматотропинрелизинг хормон,които водят до нарастване на мускулатурата.
- Селективни андроген рецепторни модулатори(SARM) Тези лекарства могат да постигнат същите анаболни ефекти на тестостерона без нежелани реакции . Настъпва увеличение на телесната маса без никаква тренировка с тежести или други фактори. SARM са възможност за тип андрогенно лечение при жени. Представители са Ostarine, Enobosarm, др.
- инхибитори на миостатин – Фолстаксанът и MYO-T12, който има 6 пъти по-мощно и ефективно действие от Фолстаксана.
- Лекарства във фаза на изпитване – -Анти миостатинови антитела/Разтворими рецептори- Anti-activin II A-предимно за кости; Anti-activin II В- предимно за мускули; Урсолова киселина; Инхибитори на протеозомата; Коактиватори на -1a PPARg; инхибитори на циклофилина; мутации на миостатин- естествена мутация или генно модифицирано производство. Лекуваните могат да се похвалят с повече и по-добре развити мускули – около 2 пъти увеличена мускулна маса, а подкожните мазнини – до 2 пъти по-малко.
Съвременната медицина има възможности да посрещне предизвикателството на физиологичните промени, настъпили със стареенето на опорнодвигателния апарат , а социално-икономическото състояние на обществото ще определи доколко широко ще я използва.
Списъкът на използваната литература е в редакцията.
