Какво се крие зад понятието предиабет?

Предиабет заема междинно място между нормалната кръвна захар и захарния диабет и включва две състояния – нарушена гликемия на гладно и нарушен глюкозен толеранс.

СЗО приема стойност на плазмена глюкоза 6.1 mmol/l като горна граница на нормата за плазмена глюкоза, което се базира на факта, че над тази стойност е наблюдавано прогресивно нарастване на риска от развитие на микро- и макросъдови усложнения.

За поставяне на диагноза предиабет се провежда изследване на плазмена глюкоза в хода на стандартен орален глюкозо-толерансен тест (ОГТТ) със 75г глюкоза.

Критерии за диагноза на различни степени на глюкозен толеранс на базата на плазмена глюкоза на гладно и на 2-я час в хода на ОГТТ (СЗО, 2006).

  • Нормален глюкозен толеранс

плазмена глюкоза на гладно                                   < 6.1 mmol/l

и

плазмена глюкоза на 2-я час при ОГТТ                 < 7.8 mmol/l

 

  • Нарушена гликемия на гладно (НГГ)

                  плазмена глюкоза на гладно                                   6.1 – 6.9 mmol/l

и (ако е изследвана)

плазмена глюкоза на 2-я час при ОГТТ                < 7.8 mmol/l

 

  • Нарушен глюкозен толеранс (НГТ)

плазмена глюкоза на гладно                                   < 7.0 mmol/l

и

плазмена глюкоза на 2-я час при ОГТТ                 ≥7.8  и  <11.1 mmol/l

 

  • Захарен диабет

                  плазмена глюкоза на гладно                                   ≥ 7.0 mmol/l

или

плазмена глюкоза на 2-я час при ОГТТ                 ≥ 11.1 mmol/l

 

Нарушена гликемия на гладно

Понятието нарушена гликемия на гладно (НГГ) е въведено през 1997г. от Американската Диабетна Асоциация (ADA) и е прието от СЗО през 1999г. за означаване на зоната между горната граница на нормалната плазмена глюкоза на гладно и долната граница на плазмена глюкоза на гладно при захарен диабет. НГГ се отнася за стойности на плазмена глюкоза на гладно между 6.1 и 6.9 mmol/l. През 2003г. Американската Диабетна Асоциация предлага снижаване на долната граница за НГГ от 6.1 на 5.6 mmol/l, но СЗО не приема това предложение, поради липса на сериозни доказателства за полза от такава промяна. Редица проучвания са установили, че нарушената гликемия на гладно е свързана с нарушена инсулинова секреция и нарушена супресия на ендогенната чернодробна глюкозна продукция. Честотата на НГГ варира в различните популации и възрастови групи, като най-често е около 5%. Среща се по-често при мъже.

Нарушен глюкозен толеранс

Понятието нарушен глюкозен толеранс (НГТ) е въведено през 1979г. от US National Diabetes Data Group с цел да се обозначи състояние с повишен риск от прогресиране към захарен диабет, въпреки че е отбелязано още тогава, че много от тези индивиди ще се върнат към нормален глюкозен толеранс. НГТ е признат от СЗО през 1980г. Редица проучвания са установили, че НГТ е свързан с инсулинова резистентност предимно на нивото на мускулите и с нарушена инсулинова секреция. Честотата му варира, като нараства с възрастта, но най-общо е около 10% от населението. Среща се по-често при жени. В проучването DECODE е установено нарастване на честотата на НГТ от 2.9% при 30-39-годишни мъже до 15.1% при 70-79-годишни мъже и от 4.5% до 16.9% при съответните възрастови групи при жените.

Тези две състояния са свързани с повишен риск от захарен диабет, но не всички хора с предиабет развиват диабет през живота си. Всяка година 4 до 9% от хората с предиабет преминават към захарен диабет, а около 60% от диабетиците са имали предшестващи НГГ или НГТ. Рискът от прогресиране към захарен диабет при двете състояния на предиабет е почти сходен. При нарушена гликемия на гладно е установен 4.7 пъти по-висок риск от прогресиране към диабет в сравнение с нормален глюкозен толеранс. При нарушен глюкозен толеранс рискът от прогресиране към диабет е 6-кратно по-висок в сравнение с хората с нормален глюкозен толеранс. Най-висок риск от прогресия към захарен диабет (около 12 пъти по-висок риск ) носи съчетанието на НГГ и НГТ.

И двете предиабетни състояния са свързани не само с повишен риск за бъдещо развитие на захарен диабет, но и с риск за развитие на сърдечно-съдови заболявания. Рискът от нефатален миокарден инфаркт, нефатално сърдечно-съдово заболяване, сърдечно-съдова смъртност и обща смъртност е 1.19-1.28 пъти по-висок при нарушена гликемия на гладно в сравнение с лица с нормален глюкозен толеранс. При нарушен глюкозен толеранс е наблюдаван 1.48 пъти по-висок риск от смъртност и 1.66 пъти по-висок риск от фатални сърдечно-съдови инциденти в сравнение с нормален глюкозен толеранс. С установената връзка между постпрандиална кръвна захар и сърдечно-съдов риск се отдава все по-голямо внимание на нарушения глюкозен толеранс. Постпрандиалната хипергликемия води до редица нарушения – ендотелна дисфункция, повишена тромбогенеза, намалена фибринолиза, повишени адхезионни молекули, неензимно гликиране на протеини, окислителен стрес.

Има данни за наличие и на други усложнения при двете предиабетни състояния – нефропатия (с дифузно задебеляване на гломерулната базална капилярна мембрана), невропатия (с миелинна дисфункция на дисталните сетивни фибри и нарушена скорост на нервна проводимост),  ретинопатия.

Добрата новина е, че предиабет е обратимо състояние. Данните от редица проучвания показват, че чрез активна намеса в тази фаза – чрез промяна в начина на живот и при необходимост включване на определени медикаменти, е възможно обратно развитие и превенция на прехода на предиабет в захарен диабет.

Промяната в начина на живот се е оказала ефективно средство за намаляване на риска от захарен диабет – с 58%. В  Индийското проучване за провенция на диабета (Indian Diabetes Prevention ProgrammeIDPP), проведено при нарушен глюкозен толеранс, е установено, че промяната в начина на живот води до снижаване на риска от захарен диабет с 28.5% за период от 3 години.

Данните от редица проучвания показват, че чрез приложение на редица медикаменти (метформин, акарбоза, орлистат, тиазолидиндиони) е възможно обратно развитие на НГГ и НГТ и превенция на преход на тези състояния към захарен диабет. В проучването DPP в САЩ е наблюдавано снижение на риска от захарен диабет тип 2 при лица с нарушен глюкозен толеранс с 31% при приложение на метформин (2х850mg дневно) спрямо плацебо за период от 2.8 години. Резултатите показват, че ефектът е по-изразен при лица с по-висок ИТМ  и е по-слабо изразен при лица на възраст над 60 години. В проучването за превенция на захарен диабет (STOP-NIDDM) е наблюдавано снижение на риска от захарен диабет с 25% при приложение на акарбоза при лица с нарушен глюкозен толеранс за период от 3.3 години. Значимо снижение на риска от прогресия на предиабет в захарен диабет е установено и при приложение на тиазолидиндиони – снижение на риска от захарен диабет с 60% при приложение на розиглитазон за период от три години, като при 70% от участниците е установено връщане към нормален глюкозен толеранс; снижение на риска с 81% – при приложение на пиоглитзон.

Международната Диабетна Федерация препоръчва в случаите, когато с промяна в начина на живот не са постигнати целите по отношение на подобряване на глюкозния толеранс, да се включи терапия с метформин; акарбоза може също да се има предвид за превенция на захарен диабет тип 2 при лица, които я понасят добре. Метформин се препоръчва като средство за превенция на захарен диабет във всички международни и национални ръководства.

Има достатъчно доказателства, че ранното установяване на хората с предиабет, последвано от интервенция за забавяне или отлагане на захарния диабет, може да доведе до клинично значимо снижение на честотата на захарния диабет и неговите усложнения.

 

Проф. Д-р Цветалина ТАНКОВА, дмн

Клиничен център по ендокринология и геронтология, МФ, МУ-София

Comments are closed.